Zwanghaftes Sexualverhalten und Videospielsucht als neue Krankheiten

Zwanghaftes Sexualverhalten und Video- oder Online-Spielsucht werden künftig als Diagnosen in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) aufgeführt. Diese verabschieden die Mitglieder der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) auf ihrer Jahresversammlung in Genf (20. bis 28. Mai). Der erstmals seit 30 Jahren neu gefasste Katalog listet rund 55.000 Krankheiten, Symptome und Verletzungsursachen auf. Neue Diagnosen sollen ab 2022 nach dem neuen WHO-Katalog erfasst werden.

Ärzte registrieren ihre Diagnosen künftig mit den neuen Codes. Für krankhaftes Video- oder Online-Spielen ist es „6C51“, für zwanghaftes Sexualverhalten „6C72“. Damit können präzisere Statistiken erstellt und Gesundheitstrends besser dokumentiert werden, wie Robert Jakob, Gruppenleiter Klassifikationen (ICD) bei der WHO, im Vorfeld sagte.

Ärzte könnten künftig zudem bei der Diagnose Lungenentzündung präzisieren, dass bei einem Patient antibiotikaresistente Keime entdeckt wurden. „So lässt sich fest­stellen, wo die Entwicklung neuer Antibiotika besonders dringend ist“, sagte Jakob. Nach Angaben des deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation werden nach dem für Deutschland leicht modifizierten Katalog auch Behandlungen abgerechnet und Statistiken zu Todesursachen geführt.

Neu ist auch, dass Ärzte bei einer Blutung im Gehirn präzisieren können, dass der Patient versehentlich ein Medikament überdosiert hatte. „Wenn sich herausstellt, dass bestimmte Mittel oft falsch eingenommen werden, kann man untersuchen, wie man dem vorbeugen kann“, sagt Jakob.

Zusatzhandbuch für die Diagnose neuer Süchte

Dass zwanghaftes Sexualverhalten und Video- oder Online-Spielsucht neu in den Katalog aufgenommen wird, ist umstritten, weil die Diagnosen schwierig sind. Was genau darunter zu verstehen ist, wird in einem Zusatzhandbuch erklärt. Unter zwang­haftem Sexualverhalten könne unter anderem übermäßiger Pornokonsum oder Tele­fonsex zählen, sagte Jakob.

Die Diagnose ist nach Definition von Fachleuten dann angebracht, wenn Betroffene intensive, wiederkehrende Sexualimpulse über längere Zeiträume nicht kontrollieren können und dies ihr Familien- oder Arbeitsleben oder das Sozialverhalten beeinflusst.

Gegen die Aufnahme von Video- und Onlinespielsucht hatte vor allem die Gaming-Industrie protestiert. Sie fürchtet, dass Menschen, die viel spielen, plötzlich als the­rapiebedürftig eingestuft werden.

Die Problematik beginnt für die WHO, wenn ein Mensch über mehr als zwölf Monate alle anderen Aspekte des Lebens dem Spielen unterordnet, oder wenn er seine Freunde verliert oder seine Körperhygiene vernachlässigt. Fachlich sei die Diagnose klar definiert, sagt Jakob.

„Es gibt keinen Grund, solches pathologisches Spielen aus dem Katalog zu nehmen. Andererseits darf auch niemand, der einfach viel auf dem Computer oder Handy spielt, als krank bezeichnet werden.“ 

Meditation kann auch negative Auswirkungen haben

Mehr als ein Viertel der Menschen, die regelmäßig meditieren, haben bereits unangenehme Erfahrungen dabei gemacht. Das ergab eine Onlineumfrage von etwa 1.230 Menschen, die in Plos Oneveröffentlicht wurde (2019; doi: 10.1371/journal.pone.0216643). Die Studienteilnehmer berichteten unter anderem von Angstgefühlen sowie verzerrten Emotionen und Gedanken.

Die Autoren hatten sie gefragt, ob sie jemals besonders unangenehme Erfahrungen gemacht hätten, die durch eine Meditationspraxis verursacht worden sein könnten. Als Beispiel wurden Angst, Sorgen, verzerrte Emotionen oder Gedanken sowie ein verändertes Selbst- oder Weltgefühl vorgegeben. Teilnehmer, die ausschließlich dekonstruktive Meditationen (29,2 % versus 20,3 %), wie etwa Vipassana oder Koan praktizieren, und diejenigen, die schon mal an einem Meditationsretreat teilgenommen hatten (29 % versus 19,6 %), berichteten eher über unangenehme meditationsbezogene Erfahrungen.

Meditationstechniken

  • Aufmerksamkeitspraxis (Attentional practices)

zum Beispiel: achtsames Atmen, Visualisierung oder Mantrarezitation, Kirtan-kriya-Meditation, transzendale Meditation, Achtsamkeitsmeditation

  • Dekonstruktive Praxis

zum Beispiel: Vipassana/Einsichtsmeditation, Mahamudra (Tibetisch), Dzogchen (Tibetisch), Shikantaza (Zen), Self-inquiry (Advaita Vedanta), Koan (Zen)

  • Konstruktive Praxis 

zum Beispiel: Lovingkindness-Meditation/Metta oder Mitgefühl-Meditation/Karuna

Es zeigte sich zudem, dass mehr männliche Teilnehmer (28,5 %) negative Erlebnisse hatten als weibliche Teilnehmer (23 %). Auch die Religiosität machte einen Unterschied: Religiöse Menschen berichteten seltener als der Durchschnitt über schlechte Erfahrungen beim Meditieren als nicht religiöse Menschen (30,6 % versus 22 %).

In ihrer Auswertung unterteilen die Autoren die Meditationstechniken in konstruktive (englisch: constructive) Meditationen und dekonstruktive (englisch: deconstructive) Meditationen (siehe Kasten). „Deutsche Übersetzungen dieser englischen Fachbegriffe wurden noch nicht publiziert“, erklärt Terje Sparby, Co-Autor der Studie von der Fakultät für Gesundheit der Universität Witten/Herdecke. Die dekonstruktive Meditationstechnik sei im Sinne von „zerlegend oder analytisch“ zu verstehen. Die konstruktive Technik stehe für eine aufbauende Meditation. Beide Fälle unterscheiden sich von den Aufmerksamkeitspraxen, sagt Sparby dem Deutschen Ärzteblatt.

Aufmerksamkeitspraxen trainieren in erster Linie die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf Phänomene zu lenken, ohne von ihnen absorbiert zu werden (zum Beispiel die Achtsamkeit der Atmung). Ziel der Vipassana-Technik ist es, verfestigte Sichtweisen und Glaubenssysteme zu schwächen und aufzulösen, inklusive der Vorstellung eines permanenten, unabhängigen „Ichs“. „Diese Meditationstechniken fordern somit selbst scheinbar offensichtliche Wahrnehmungen heraus, indem sie Meditierende, zum Beispiel, auf die Vergänglichkeit und Nicht-Zufriedenstellbarkeit von Phänomenen weisen“, erklärt der Philosoph und Meditationsforscher Sparby.

Diese Meditationstechniken fordern somit selbst scheinbar offensichtliche Wahrnehmungen heraus, indem sie Meditierende, zum Beispiel, auf die Vergänglichkeit und Nicht-Zufriedenstellbarkeit von Phänomenen weisen.Terje Sparby, Universität Witten/Herdecke

Wann und wie Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Meditation auftreten, sei bisher kaum bekannt, sagt Erstautor Marco Schlosser vom University College London und erklärt: „Diese Ergebnisse zeigen, wie wichtig es ist, das öffentliche und wissen­schaftliche Verständnis der Meditation über das einer gesundheitsfördernden Technik hinaus zu erweitern.“

Auslöser der Studie, die mit Forschern der Universität Witten/Herdecke und der Universität Ljubljana, Slowenien, durchgeführt wurde, ist eine begrenzte, aber wachsende Anzahl von Forschungsberichten und Fallstudien, die darauf hindeuten, dass psychologisch unangenehme Erfahrungen während der meditativen Praxis auftreten können. Auch einige traditionelle buddhistische Texte verweisen auf lebhafte Berichte über negative Erfahrungen. Über die Prävalenz dieser Erfahrungen ist jedoch nur sehr wenig bekannt.

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„Längsschnittstudien werden helfen zu erfahren, wann, für wen und unter welchen Umständen diese unangenehmen Erfahrungen entstehen und ob sie langfristige Auswirkungen haben können. Diese zukünftige Forschung könnte klinische Richtlinien, Achtsamkeitshandbücher und die Ausbildung von Meditationslehrern betreffen.“ 

Ärzte sollen Apps verschreiben können

Ärztinnen und Ärzte sollen künftig ihren Patienten Apps verschreiben können. Zusätzlich müssen sie mit einem höherem Honorarabzug rechnen, wenn sie sich nicht in den kommenden Monaten an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) anschließen. Diese zwei Vor­haben sind Teil des Digitalisierungsgesetzes, das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) heute vorgelegt hat.

Mit dem geplanten „Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation“ (DVG) soll die digitale Versorgung verbessert werden, heißt es aus dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG). Im Gesetz enthalten sind höhere Strafzahlun­gen für Vertragsärzte, die sich nicht bis März 2020 an die TI angeschlossen haben. Der Entwurf sieht vor, dass dann 2,5 Prozent des Honorars abgezogen werden. Diese Überlegung äußerte Spahn bereits in einem Interview mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Auch andere Gesundheitseinrichtungen und -berufe sollen sich künftig an die TI an­schließen: Für die etwa 2.000 Krankenhäuser in Deutschland wird dies bis zum März 2021 verpflichtend, für Pflegeheime soll die Anbindung zunächst optional sein und in Modellprojekten getestet werden. Dies gilt auch für weitere Gesundheitsfachberufe wie Hebammen und Physiotherapeuten.

Die Finanzierungsvereinbarungen für die Investitions- und Betriebskosten sollen ähn­lich der Vereinbarungen zwischen GKV-Spitzenverband und Kassenärztlicher Bundes­vereinigung (KBV) gestaltet werden. Der GKV-Spitzenverband soll die konkreten Pau­schalen mit den jeweiligen Berufsgruppen verhandeln.

Die kommenden Anwendungen, die mit der TI möglich sein sollen, spezifiziert das Gesetz nun: So soll die gematik – bei der genau am heutigen Mittwoch die Besitzver­hältnisse geändert wurden und nun das BMG 51 Prozent der Anteile hält – bis zum 31. März 2021 die technischen Voraussetzungen schaffen, dass der digitale Impfaus­weis, den Mutterpass, das Untersuchungsheft für Kinder sowie das Zahn-Bonus-Heft Bestandteil der elektronischen Patientenakte werden. Für Ärzte soll das Anlegen, Ver­walten und Speichern der Daten auf der elektronischen Patientenakte (ePa) vergütet werden.

Aus für das Faxgerät

Das Fax als Kommunikationsmittel zwischen Ärzten, aber auch mit Patienten, soll da­gegen nur noch sehr gering finanziert werden. Im Gesetz wird der Bewertungsaus­schuss beauftragt „die Vergütung für die Versendung eines Telefaxes im EBM in zwei Schritten deutlich zu reduzieren, um einen Anreiz für den Einsatz elektronischer Arzt­briefe zu setzen“, so der Gesetzesentwurf. Eine von der KBV bereits beschlossene Richtlinie zum elektronischen Arztbrief soll im Zuge dessen umgesetzt werden.

Mit dem Gesetzentwurf will Spahn nun sicherstellen, dass Apps, die als Medizinpro­dukte deklariert werden, von Ärzten verschrieben und damit von den Krankenkassen erstattet werden. Dazu sollen nach Vorstellungen des BMG Apps gehören, die Patien­ten bei Diabetes, Bluthochdruck in der Schwangerschaft oder bei psychischen Erkran­kun­gen unterstützen.

Dabei bekommt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Aufgabe zugeteilt, ein „amtliches Verzeichnis erstattungsfähiger digitaler Gesundheits­anwendungen zu führen und auf Antrag der Hersteller über die Aufnahme zu entschei­den“, heißt es in der Gesetzesbegründung. Ähnlich wie bei der Erstattung von neuarti­gen Arzneimitteln sollen Krankenkassen im ersten Jahr die vom App-Hersteller vorge­gebenen Preis erstatten, danach werden Preisverhandlungen aufgenommen. Sofern der „Nachweis positiver Versorgungseffekte“ noch nicht möglich ist, können diese Apps auch befristet in den Leistungskatalog der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) aufgenommen werden.

Förderung der Videosprechstunde und von S3-Leitlinien

Auch die Videosprechstunde will das BMG weiter fördern: Ein Jahr nach dem Be­schluss des 121. Deutschen Ärztetages zur ausschließlichen Fernbehandlung in Erfurt heißt es im künftigen Gesetz, dass Ärztinnen und Ärzte auch auf ihrer Internetseite informieren dürfen, dass sie Videosprechstunden anbieten. Dem steht bislang das Heilmittelwerbegesetz entgegen. Auch der Austausch zwischen Ärzten per Telekonsil soll gefördert und in den ersten zwei Jahren auch für Krankenhäuser extrabudgetär vergütet werden.

Damit auch Krankenkassen Einfluss auf den Markt der digitalen Angebote bekommen, sollen sie künftig in Start-ups und kleinere Unternehmen investieren dürfen. Damit ver­spricht sich das BMG, dass „möglichst versorgungsnahe und bedarfsrechte Entwick­lungen von Innovationen gewährleistet werden.“ Die Förderhöchstgrenze liegt bei zwei Prozent der Finanzreserven der jeweiligen Krankenkasse.

Teil des Gesetzes ist auch die Fortführung des Innovationsfonds bis zum Jahr 2024. Wie bereits im Koalitionsvertrag vorgesehen, sollen hier weitere 200 Millionen Euro in die Erforschung neuer Versorgungsformen und in die Versorgungsforschung fließen. Neu ist, dass mit fünf Millionen Euro künftig auch die Erarbeitung von S3-Leitlinien gefördert werden kann.

Lob und Warnungen

Die Vorlage des Gesetzesentwurf stieß bei Krankenkassen auf Zustimmung. So er­klärte die Techniker Krankenkasse (TK), dass mit dem Gesetz die „entscheidenden „Weichen“ gestellt werden, dass „die elektronische Patientenakte in Zukunft ein zentrales Tool für das Gesundheitsmanagement der Patienten“ sein wird. TK-Chef Jens Baas erklärte weiter: „Das Gesetz ist ein Schritt nach vorn, dass zukünftig auch alle anderen Leistungserbringer wie Krankenhäuser, Apotheken, Therapeuten, Pflegeeinrichtungen oder Hebammen neben den Ärzten an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur angeschlossen werden.“

Auch die DAK sieht das Gesetz positiv: „Der Entwurf setzt hier richtige Akzente, da er gesetzlichen Krankenkassen mehr Möglichkeiten für die Neu- und Weiterentwicklung von digitalen Versorgungsangeboten für ihre Versicherten einräumt“, erklärte der DAK-Vorstandsvorsitzende Andreas Storm.

Die KBV äußerte sich in einer ersten Stellungnahme zwar „grundsätzlich offen und positiv“. Der KBV-Vorstandsvorsitzende Andreas Gassen warnte aber: „Die Digitali­sier­ung muss die Arbeit der Praxen erleichtern und darf weder für zusätzliche Ver­unsicherung noch für ein Mehr an Arbeitsaufwand sorgen.“ Auch forderte er klare Regeln für die Verschreibung von Apps. „Der einzelne Arzt darf sich nicht mit einer Flut verschiedener App-Produkte beschäftigen und genau wissen müssen, welche Krankenkasse welche Anwendung erstattet.“

Das Gesetz soll noch vor der Sommerpause in das Bundeskabinett eingebracht werden. Ab Herbst kann es dann wahrscheinlich im Bundestag beraten werden. Die Oppositions­politikerin Maria Klein-Schmeink (Grüne) sieht das Gesetz nicht so über­schwänglich: „Jens Spahn gleicht bei der Digitalisierung einem schlechten Koch.“ Sie bemängelt in einer Pressemitteilung, dass es weiterhin an einer Strategie für die Digitalisierung im Gesundheitswesen fehle.

Für den CDU-Digitalexperten Tino Sorge ist das Gesetz eine „Erfrischungskur“. Seiner Meinung nach könne das BMG aber „noch einen Gang hochschalten“ und weitere fort­schrittliche Regelungen im Gesetz aufführen. „Sonst werden wir in wenigen Jahren auf andere Länder schauen, die uns in der datengestützten Medizin abgehängt haben.“

Experten: Roboter-Therapeuten brauchen Regeln

Künstliche Intelligenz (KI) wird bei psychischen Erkrankungen eingesetzt –  doch für die Roboter fehlen bisher umfassende ethische Regeln. Darauf weist eine am Mittwoch veröffentlichte Studie der Technischen Universität München hin. Untersucht worden sei darin erstmals, wie „verkörperte KI“ die Behandlung psychischer Erkrankungen unterstütze. Wichtige ethische Fragen zu dieser Technologie seien jedoch unbeantwortet. Es bestehe dringender Handlungsbedarf für Regierungen, Fachverbände und Forschung, so das Fazit.

Der Universität zufolge werden etwa Roboter-Puppen eingesetzt, mit denen autistische Kinder lernen, Menschen besser zu verstehen. Computergenerierte Avatare wiederum helfen, mit Halluzinationen umzugehen. Dazu kommen virtuelle Chats, die Unterstützung bei Depressionen bieten. Die Menschen interagierten mit einem künstlichen Gegenüber, wodurch neue Dynamiken entstünden. Diese Anwendungen hätten „enormes Potenzial“, heißt es. Sie könnten mehr Menschen Zugang zu einer Behandlung bieten, weil sie nicht an bestimmte Zeiten und Orte gebunden seien.

Künstliche Intelligenz darf nicht zu einer günstigen Alternative werden

Einigen Betroffenen fällt es zudem leichter, mit der KI zu kommunizieren als mit einem menschlichen Gegenüber, wie die Studie ergab. Doch Amelia Fiske, die daran mitwirkte, warnte, verkörperte KI dürfe kein billiger Ersatz für eine Behandlung durch reale Ärztinnen und Ärzte sein. Ihrer Ansicht nach ist es dringend nötig, die Vorteile dieser Technologien zu nutzen, zugleich aber die Nachteile zu vermeiden. Der Professor für Psychosomatische Medizin, Peter Henningsen, forderte, das Thema auch im Medizinstudium zu behandeln.

Derzeit werden laut der Professorin für Ethik der Medizin und Mitglied des Deutschen Ethikrates Alena Buyx bereits vermehrt Leitlinien für KI erstellt. Aus ihrer Sicht braucht es aber fachspezifische Regeln für therapeutische KI-Anwendungen: „Wenn die Programme beispielsweise erkennen können, ob Patienten Suizidgedanken haben, dann müssen sie, genau wie Therapeutinnen und Therapeuten, im Ernstfall klare Warn-Protokolle befolgen.“

Bisher gebe es auch kaum Erkenntnisse, wie sich der Kontakt mit KI auf Menschen auswirke, so Buyx. Womöglich lerne etwa ein Kind mit einer Störung aus dem Autismus-Spektrum durch den Kontakt mit einem Roboter nur, wie man besser mit diesem umgehe, nicht aber mit Menschen. 

Schüler bewegen Landtag in Bayern zu mehr Einsatz gegen Depressionen in Schulen

Mitten im Prüfungsstress ist es einer Gruppe engagierter Abiturienten gelun­gen, dass psychischen Krankheiten in den Schulen künftig mehr Aufmerksamkeit ge­schenkt wird. Die Schüler hatten eine – rechtlich nicht bindende – Petition initiiert, die heute im Bildungsausschuss des Landtages ungewöhnlich lange diskutiert und dann zur Würdigung an die Staatsregierung überwiesen wurde – ein ziemlich seltener Schritt, der bedeutet, dass sich die Staatsregierung nun detailliert mit dem Anliegen befassen muss.

„Das ist dem überragenden Engagement der jungen Leute zu verdanken“, bilanzierte der Berichterstatter im Ausschuss, Max Deisenhofer (Grüne). Der ausgebildete Lehrer sieht einen wunden Punkt getroffen. „Wir brauchen mehr Wissen zum Thema Depression und psychische Erkrankungen, und wir brauchen eine Sensibilisierung bei den Schülern und Mitschülern, aber auch bei den Lehrerinnen und Lehrern“, sagte er.

Bayerns Kultusminister Michael Piazolo (Freie Wähler) sprach von einem guten Anstoß. Allerdings setze das Ministerium nicht bei Null an; zudem hatte es schon im Vorfeld der Sitzung einen Zehn-Punkte-Plan veröffentlicht. „Nun geht es darum, dass wir nochmal deutlich machen, was dieser Maßnahmenkatalog alles beinhaltet und konkret bedeutet“, sagte er.

So sollten psychische Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen in der Leh­rer­ausbildung eine größere Rolle spielen. Auch ältere Lehrer würden gezielt informiert. Im kommenden Doppelhaushalt soll zudem Geld für 100 weitere Schulpsychologen und Sozialpädagogen zur Verfügung gestellt werden – ein Schritt, der allerdings schon länger geplant gewesen sei, wie Piazolo betonte.

Die Schüler sind mit dem Ergebnis zufrieden. „Wir sind schon stolz, dass man jetzt wirk­lich was macht“, sagte Alexander Spöri. Er und seine Mitstreiter hatten zunächst einen Film über Depressionen bei Jugendlichen gedreht und dann die Onlinepetition gestartet. Diese wurde inzwischen von mehr als 42.000 Menschen unterschrieben.

Die Kaufmännische Krankenkasse KKH hat auf Basis ihrer Versichertendaten errechnet, dass 2017 in Deutschland rund 1,1 Millionen Kinder und Jugendliche zwischen sechs und 18 Jahren von psychischen Erkrankungen ohne organische Ursache betroffen waren. Grün­de seien permanenter Leistungsdruck in der Schule, Mobbing sowie gesellschaftli­cher Druck durch Medien, Idole und Influencer. 

Zahl der Menschen mit drittem Geschlecht geringer als angenommen

Deutlich weniger Menschen als bisher angenommen definieren sich in Deutschland weder als Mann noch als Frau. Wie die Zeit jetzt berichtete, handelt es sich lediglich um einige hundert Personen hierzulande.

Die Wochenzeitung beruft sich auf eine eigene Umfrage bei den Standesämtern der elf größten deutschen Städte. Diese habe ergeben, dass bislang lediglich 20 Personen bean­tragt haben, ihren Geschlechtseintrag auf „divers“ ändern zu lassen (Stand Mitte April 2019).

Rechne man die Zahlen, die von ähnlichen Umfragen der vergangenen Wochen bestätigt würden, auf ganz Deutschland hoch, seien es rund 150 Fälle, schreibt die Zeit. Eltern me­dizinisch intersexueller Neugeborener, die ihr Kind als „divers“ eintragen ließen, gibt es in den befragten Städten laut Umfrage bislang keine, heißt es weiter.

Auch im Rahmen der Studie eines europäischen Forscherkonsortiums (DSD-Life) unter Personen mit einem intersexuellen Syndrom bezeichneten sich von 1.040 Befragten nur zwölf selbst als „intersexuell“, die übergroße Mehrheit kreuzte als Geschlecht „männlich“ oder „weiblich“ an. „Menschen mit einer Besonderheit der Geschlechtsentwicklung ord­nen sich fast immer einem der beiden Geschlechter zu“, sagte Olaf Hiort, Intersexualitäts­experte an der Universitätsklinik Lübeck.

Das Bundesverfassungsgericht ging der Zeit zu­folge in seinem Inter­sexualität-Urteil 2017, bei dem die Richter einen dritten Geschlechts­eintrag im Behör­denregister gefordert hatten, noch von bis zu 160.000 Betroffenen aus.

Seitdem gebe es die Diskussion, in­wie­fern man die Interessen zwischengeschlechtlicher Menschen auch in anderen Bereichen berücksichtigen soll, zum Beispiel mit neuen öffent­lichen Toiletten, bei Bewerbungen oder mit neuen Sprachformen wie dem Gender-Sternchen (bspw. „Kolleg*innen“), schreibt die Zeitung. 

Depressionen: Wie Ketamin im Gehirn wirkt

Die erstaunliche antidepressive Wirkung des Anästhetikums Ketamin, dessen Enantiomer Esketamin kürzlich in dieser Indikation in den USA zugelassen wurde, könnte auf der Wiederherstellung von Synapsen im medialen präfrontalen Cortex beruhen, dem Entscheidungszentrum des Gehirns. Dies legen tierexperimentelle Studien in Science (2019: 364: eaat8078) nahe.

Ein wichtiger Auslöser von Depressionen ist chronischer Stress. Dieser kann im Tierver­such durch die Gabe des Stresshormons Cortison im Trinkwasser ausgelöst werden – wie auch Depressionen zu den Nebenwirkungen einer Steroidtherapie gehören. Eine weitere Methode, Depressionen bei Mäusen zu erzeugen, besteht darin, die Tiere über mehrere Tage in einem kleinen Käfig von anderen Tieren zu isolieren.

Die Folgen lassen sich bei den Mäusen mit neuen Untersuchungsmethoden „live“ im Ge­hirn beobachten. Danach entstehen Depressionen im medialen präfrontalen Cortex. Dort kommt es nach der Steroidgabe zu einem Rückgang in der Zahl der Dornenfortsätze („Spines“) an den Dendriten der Nervenzellen. Auf vielen Spines befinden sich Synapsen, über die Nervenzellen mit einander verknüpft sind. Die Folge von Stress ist deshalb eine verminderte Konnektivität im Stirnhirn.

Die Experimente, die ein Team um Conor Liston vom Weill Cornell Medical College in New York City durchgeführt hat, zeigen nun, dass es nach einmaliger Gabe von Ketamin zur Erneuerung alter Spines und zur Bildung zusätzlicher Spines kommt, die die Konnek­tivität im medialen präfrontalen Cortex wieder herstellen. Das Auftreten der neuen Spi­nes korrelierte mit der langdauernden Wirkung von Ketamin, die auch in klinischen Stu­dien nach Gabe von Esketamin beobachtet wurde. In einem Experiment, in dem die Neu­bildung von Spines verhindert wurde, blieb die antidepressive Wirkung von Ketamin bei den Mäusen aus.

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Die Befunde liefern damit eine mögliche Erklärung für die anhaltende Wirkung von Keta­min. Die Bildung neuer Spines war allerdings erst nach 12 bis 24 Stunden nachweisbar. Die Wirkung von Ketamin setzt früher ein, weshalb sie andere Ursachen haben muss. Die Forscher konnten in einem weiteren Experiment nachweisen, dass es schon drei bis sechs Stunden nach der Behandlung im medialen präfrontalen Cortex zu einem Anstieg der funktionalen Konnektivität kommt, die bei den Tieren mit der Abnahme von depressiven Verhaltensweisen korrelierte.

Die Neubildung von Spines nach der Gabe von Ketamin war bei den Versuchstieren nicht von Dauer. Dies entspricht der Erfahrung mit der Ketamintherapie, die Depressionen zwar über längere Zeit lindern, aber nicht ausheilen kann.

Interessant ist, dass die Entdeckung neuer Medikamente häufig die Vorstellungen von der Pathogenese einer Erkrankung verändern. Nach der Entdeckung der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, die die Konzentration von Serotonin erhöhen, wurde die Ursa­che der Depression in einer gestörten Freisetzung dieses Neurotransmitters vermutet. Mit der Entdeckung der Ketamin-Wirkung verschieben sich die Erklärungsversuche für die Depression auf die Ebene der Spines an den Dendriten der Nervenzellen. 

Neue Psychotherapie für Jugendliche mit Gewalterfahrungen: Studie belegt Wirksamkeit

Ein Forscherteam der Katholischen Universität Eichstätt-Ingolstadt (KU) hat nachgewiesen, dass eine neue Form der Psychotherapie für Jugendliche mit Gewalterfahrungen geeignet ist, um die psychische Belastung dieser Patientinnen und Patienten effektiv zu reduzieren. Unter der Leitung von Prof. Dr. Rita Rosner (Inhaberin des Lehrstuhls für Klinische und Biologische Psychologie) wurde die Wirksamkeit über vier Jahre hinweg in einer bundesweiten Studie überprüft, die das Bundesforschungsministerium förderte.
Die ersten Ergebnisse wurden nun in „JAMA Psychiatry“, einer Zeitschrift der „American Medical Association“, veröffentlicht. Diese zählt weltweit zu den renommiertesten psychiatrischen Fachzeitschriften.

Sexueller und körperlicher Missbrauch an Kindern und Jugendlichen sind leider ein weit verbreitetes Phänomen – etwa 4 bis 16 % der Kinder erleben in westlichen Ländern körperliche Misshandlungen, bei sexuellem Missbrauch liegen diese Zahlen zwischen 5 und 10 %. „Die Auswirkungen dieser negativen Kindheitserlebnisse sind alarmierend – neben Einschränkungen in vielen Lebensbereichen haben Betroffene auch ein erhöhtes Risiko an einer psychischen Störung zu erkranken, insbesondere an der sogenannten Posttraumatischen Belastungsstörung. Diese psychische Erkrankung führt zu Einschränkungen in vielen Lebensbereichen“, erklärt Professorin Rosner. Traumatisierte Menschen zeigen Symptome wie wiederkehrende Erinnerungen, Ängste, Schlafstörungen oder Reizbarkeit. Häufig werden Dinge und Situationen vermieden, die an das belastende Ereignis erinnern. Das alles kann zu einer deutlichen Beeinträchtigung im Alltag führen. Eine frühe Behandlung kann jedoch helfen, Langzeitfolgen zu verhindern.

Bisher gab es nur für Kinder oder Erwachsene überprüfte Behandlungsverfahren – für die Altersgruppe dazwischen, Jugendliche und junge Erwachsene, existierten nur wenige Therapieansätze, deren Wirksamkeit in Studien bestätigt wurde. Das Team um Professorin Rosner, hat in den letzten Jahren daran gearbeitet, diese Lücke zu schließen. In einer großen Studie mit Behandlungsstandorten in Berlin, Frankfurt und Ingolstadt wurde eine speziell an die Bedürfnisse von Jugendlichen angepasste Therapie überprüft. Die Behandlung beruht auf einem Ansatz der kognitiven Verhaltenstherapie, die von der Amerikanerin Patricia Resick entwickelt wurde. Für Erwachsene hat sich diese Therapieform bereits als sehr erfolgreich herausgestellt. Mit 30 bis 36 Sitzungen verteilt über ein halbes Jahr handelt es sich um eine vergleichsweise kurze Psychotherapie.

In der Studie erhielten die Patientinnen und Patienten zufällig entweder die neue Psychotherapie oder wurden einer Kontrollgruppe zugewiesen, wo sie in die aktuell übliche Versorgung in Deutschland vermittelt wurden – für rund die Hälfte der Kontrollgruppe bedeutete dies zunächst das Warten auf einen Platz für eine herkömmliche Therapie. Der Kontrollgruppe wurde aber nach Abschluss der Studie die Möglichkeit gegeben, ebenfalls mit der neuen Therapie behandelt zu werden. Nach Ende der Therapie bzw. Wartezeit wurden die beiden Gruppen hinsichtlich ihrer psychischen Belastung verglichen. Es zeigte sich, dass die Gruppe, die die neue Therapie bekam, nach Behandlungsende deutlich weniger Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung aufwies als die Kontrollgruppe. Aber auch andere psychische Erkrankungen, wie depressive Symptome oder Anzeichen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, gingen bei der behandelten Gruppe stärker zurück. Auch drei Monate nach Therapieende konnten diese Unterschiede beobachtet werden.

Die erfolgreiche Überprüfung der neuen Therapieform stellt einen wichtigen Schritt in der Verbesserung der Behandlungssituation von traumatisierten Jugendlichen dar. „Unsere Ergebnisse zeigen eindrücklich, wie sehr das psychische Befinden von Jugendlichen nach Gewalterfahrungen mit einer relativ kurzen Therapie verbessert werden kann“, so Studienleiterin Prof. Dr. Rita Rosner. „Zukünftige Studien sollten nun untersuchen, wie diese vielversprechende Therapie Einzug in den Alltag von Psychotherapeutenpraxen finden kann“.

wissenschaftliche Ansprechpartner:
Für Fragen zur Studie steht Ihnen Eline Rimane (eline.rimane@ku.de; Psychotherapeutische Hochschulambulanz der KU) zur Verfügung.

Originalpublikation:
Rosner R, Rimane E, Frick U, et al. Effect of developmentally adapted cognitive processing therapy for youth with symptoms of posttraumatic stress disorder after childhood sexual and physical abuse: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. Published online April 10, 2019. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.4349

Schön-Klinik Bad Arolsen: Bei Depression und Essstörungen steckt der Therapeut auch im Handy

Bad Arolsen. Psychotherapie am Computer, Online-Hilfe bei Depression oder Essstörung, geht das? – Die Psychotherapeuten der Schön-Klinik beantworten beide Fragen mit einem eindeutigen „In bestimmten Fällen, ja!“ und verweisen auf das von ihnen entwickelte System MindDoc.de

 „Online-Intervention in der psychotherapeutischen Versorgung“ lautete der Titel einer Fortbildungsveranstaltung in den Räumen der Klinik. Zehn interessierte Psychotherapeuten aus Nordhessen und dem angrenzenden Ost-Westfalen nutzten dabei die Gelegenheit, sich vom Psychotherapeuten Bernhard Backes und der Leitenden Psychologin der Klinik, Stephanie Brausewetter, in die nicht nur für medizinische Laien erstaunlichen technischen Neuerungen auf diesem Gebiet einführen zu lassen. 

Einige dieser online-basierten Therapie-Tools wurden von den Experten der Schön Klinik in Bad Arolsen im Rahmen eines von der EU-geförderten Forschungsprojektes entwickelten MindDoc-Systems einführen.

Minddoc gilt als erste vollwertige Psychotherapie, die über das Internet erfolgt. Das System ist nach den Richtlinien der Psychotherapeutenkammer zertifiziert und beachtet alle Aspekte der Datensicherheit. Die Server stehen in Deutschland und unterliegen deutschem Datenschutzrecht. Die Kommunikation zwischen Therapeut und Patient erfolgt über eine End-to-End-Verschlüsselung mittels einer eigenen App. Skype oder gar Messengerdienste gelten als viel zu offen und unsicher.

Ganz ohne menschlichen Kontakt funktioniert aber auch diese Online-Therapie nicht: Patienten, die diese niedrigschwellige Therapie gegen ihre Depression, Angst- oder Essstörung nutzen wollen, müssen sich zunächst bei einem Psychotherapeuten, der mit der Schön-Klinik kooperiert einem zweimal 50-minütigem Diagnose-Gespräch unterziehen. Dabei werden die Symptome erfragt und die Therapiefähigkeit abgeklärt.

Wie kann der Therapeut Kontakt aufnehmen?

Danach können die Patienten ähnlich wie bei der klassischen ambulanten Therapie einmal oder mehrmals wöchentlich mit ihrem Therapeuten in der Schön-Klinik in Online-Kontakt treten. Das geht über ein besonderes Programm verschlüsselt von Computer zu Computer. Dabei sehen sich Therapeut und Patient auf dem Bildschirm und sprechen wie bei einem Praxisbesuch miteinander. Am Ende einer solchen Sitzung kann der Therapeut dem Patienten eine „Hausaufgabe“ mitgeben, genauso wie dies bei jeder Therapie üblich ist.

Die Fragebögen und Online-Tagebücher können am PC oder auf der Handy-App bearbeitet werden. So können Patienten auch unauffällig etwa im Bus oder im Zug ihre Aufgaben lösen ohne für jedermann sichtbar große Fragebögen auszufüllen.

Eventuell notwendige Krisengespräche lassen sich schneller und unkomplizierter vereinbaren und abwickeln. Allerdings kann ein Video-Gespräch immer nur vom Therapeuten begonnen werden. Der Patient aber, der etwa beieiner schweren Depression, das Bett nicht verlassen möchte. muss nicht das Haus verlassen und findet schnell einen kompetenten Ansprechpartner.

Wie können Apps bei der Behandlung von Essstörungen helfen?

In das Minddoc-System integriert ist die App „Recovery Record“ für die Behandlung von Esstörungen. Mit Hilfe dieser App können die Patienten zeitnah Buch führen über die Mahlzeiten, die sie aufgenommen haben, über die Gefühle, die sie dabei empfanden und viele Aspekte mehr.

Der Vorteil: Fast jeder Patient führt ohnehin ständig ein Smartphone mit sich. Deshalb gebe es keine Hürde, die überwunden werden muss. Kern von „Recovery Record“ ist ein Ernährungsprotokoll, das den behandelnden Medizinern genau aufzeigt, welche Fortschritte der Patient mit seinen Essstörungen macht. Automatisiert gibt die App positives, ermutigendes Feedback und formuliert Tipps, was als nächstes zu tun ist.

Bei der Behandlung von Angststörungen setzt die Schön-Klinik die neuste Generation von 3-D-Brillen ein, mit denen dem Gehirn ein „Virtual Reality“, also eine virtuelle Wirklichkeit vorgegaukelt wird. Diese Anwendungen, die an moderne Computerspiele erinnern, eignen sich dazu, Patienten mit einer Angst vor Menschenansammlungen oder einer Sprechhemmung vor Publikum ihrer individuellen Angstsituation auszusetzen. 

„Dr. Google“ kann erste Hinweise geben

Bernhard Backes: „Diese Programme simulieren einen Vortrag vor einem Publikum, das sich langweilt, gähnt oder provozierende Fragen stellt. Damit kann man die tollsten Sachen trainieren.“ Im Rahmen seines Vortrags stellte dertechnikbegeisterte Psychotherapeut auch eine Auswahl anderer Online-Angebote zur Psychotherapie vor. Einige dieser Angebote stammten von Krankenkassen und seien nicht zertifiziert: „Da weiß man nicht, wer die Daten sammelt und was damit geschieht.“ Andererseits seien die niedrigschwelligen Angebote zur Selbsteinschätzung auch eine gute Hilfe, seine eigene Behandlungsbedürftigkeit einzuschätzen. Der allgegenwärtige „Dr. Google“ habe durchaus seine Berechtigung wenn die dort gewonnenen Erkenntnisse dazu dienten, recht bald einen richtigen Mediziner aufzusuchen.

Als allgemein zugängliche Programme zur Selbsthilfe listete Backes Moodpath, Self-apy, Moodgym, iFightDepression, deprexis24 oder bei Essstörungen Jourvie auf. Manche Apps seien kostenlos, andere nur gegen Lizenzgebühr nutzbar. Gegen ein kritisches Ausprobieren spreche nichts, so der erfahrene Online-Therapeut.

Wenn denn diePrognose der Weltgesundheitsorganisation WHO stimme, wonach im Jahr 2030 Depressionen die größte Krankheitslast ausmachen, dann könnten gar nicht so viele Therapeuten ausgebildet werden wie nötig seien. Dann führe langfristig kein Weg an Online-Interventionen vorbei.

Viele Praxen gehen zu nachlässig mit Passwörtern um

Zwischen der optimistischen Selbsteinschätzung von Praxen und Krankenhäu­sern hinsichtlich ihrer IT-Sicherheit und der Realität besteht häufig eine große Kluft. Das lässt sich den Ergebnissen einer mehrstufigen Untersuchung zur IT-Sicherheit im Gesund­heitssektor im Auftrag des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) entnehmen, die der Verband heute in Berlin präsentierte. Schwachpunkte sind demnach vor allem elementare Sicherheitsversäumnisse wie die Verwendung schwacher Passwörter oder veralteter Software.

Nach einer bereits im Sommer 2018 durchgeführten Forsa-Umfrage im Auftrag des GDV waren 81 Prozent der teilnehmenden Ärzte der Meinung, ihre Computersysteme seien umfassend geschützt. Rund 44 Prozent der Praxen bewertete das Risiko, Opfer von Cyber­kriminalität zu werden, zwar als hoch, aber nur 17 Prozent der Ärzte sahen dieses Risiko auch für ihre Praxis.

„Das Bewusstsein ist da, dass Cyberangriffe jeden treffen können“, meinte Gert Baumeis­ter, Vorsitzender der Projektgruppe Cybersicherung im GDV. Die Einschätzung des eigenen Risikos sei in der Selbstwahrnehmung jedoch geringer ausgeprägt als in anderen Bran­chen. So halten etwa 56 Prozent der befragten Ärzte ihre Praxis für zu klein, um in den Fokus von Cyberkriminellen zu geraten – laut Baumeister ein Irrtum, da viele Angriffe ungezielt unternommen würden.

Zusätzlich zur Forsa-Umfrage hat der Verband einen mehrmonatigen IT-Sicherheitstest von November 2018 bis März 2019 mit dem Analysetool Cysmo beauftragt, in den die Mailserver von circa 1.200 willkürlich ausgewählte Praxen unterschiedlicher Größe und Fach­richtungen sowie 250 Kliniken und Apotheken einbezogen wurden. Mit dem automa­tisierten Tool lassen sich öffentlich einsehbare Informationen aus Sicht eines Angreifers erfassen und potenzielle Angriffspunkte ausmachen.

Das Testergebnis: Von den untersuchten Arztpraxen waren nur fünf (0,4 Prozent) bei den verwendeten Verschlüsselungsverfahren auf dem technischen Stand, den das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) empfiehlt. Die übrigen Praxen ließen eine Verschlüsselung des E-Mail-Verkehrs auch mit veralteten oder unsicheren Standards zu, sodass diese Mails potenziell auch von unbefugten Dritten gelesen werden könnten.  Zudem setzten nur fünf Prozent der Kliniken sichere Verschlüsselungstechnologie ein.

Größtes Risiko: Passwörter

Im dritten Schritt der Untersuchung hat der GDV die IT-Sicherheit von 25 niedergelasse­nen Ärzten von einem White-Hat-Hacker und IT-Sicherheitsexperten analysieren lassen. Michael Wiesner, Mitglied im Chaos Computer Club, testete dabei die technische und organisa­torische IT-Sicherheit von 25 freiwilligen Teilnehmern sowohl vor Ort in der Praxis als auch von außen mit Phishing-Mails und einem Penetrationstest.

Dabei zeigten sich erhebliche Defizite bei der organisatorischen Sicherheit. „Von außen sind die Praxen in der Regel gut abgesichert, doch bei Passörtern schludern fast alle Ärzte“, erklärte Wiesner.

Empfohlene Schutzmaßnahmen:

  • Sicherheitsupdates automatisch einspielen und Systeme aktuell halten
  • Mindestens einmal wöchentlich Sicherungskopien machen
  • Administratoren-Rechte nur an Administratoren vergeben
  • Über das Internet erreichbare oder mobile Systeme zusätzlich schützen
  • Manipulationen und unberechtigten Zugriff auf Sicherungskopien verhindern
  • Systeme mit Schutz vor Schadsoftware ausstatten und diesen automatisch aktualisieren lassen
  • Sicherungskopien physisch vom gesicherten System trennen
  • Mindestanforderungen für Passwörter verlangen und technisch erzwingen
  • Eigene Zugangskennung und individuelles Passwort für jeden Nutzer
  • Wiederherstellen der Daten aus der Sicherungskopie regelmäßig testen

So verwendeten neun von zehn Ärzten leicht zu erratende Passwörter. Am beliebtesten ist ihm zufolge das Passwort „praxis“, gefolgt vom Namen des jeweiligen behandelnden Arztes. Einige Praxen verzichteten sogar komplett auf einen Passwortschutz. Zudem konnte der Experte für Cybersicherheit in jeder zehnten Arztpraxis und bei 60 Prozent der Kliniken ohne besonderen Aufwand E-Mail- und Passwortkombinationen im Darknet recherchieren, wie er in einer Livedemonstration vorführte.

Auch für Phishing-Attacken zeigten sich viele Praxen äußerst anfällig: In jeder zweiten Praxis öffneten Mitarbeiter eine potenziell schadhafte E-Mail, 20 Prozent klickten auch auf einen Link oder öffneten einen Mailanhang. Dabei dient häufig das Erzeugen von Neugier oder Angst als Auslöser, um Nutzer zum Öffnen schadhafter Mails zu bewegen. So hatte Wiesner etwa eine fingierte Mail versandt, in der auf eine schlechte Bewertung der Praxis im Internet hingewiesen wurde, verbunden mit der Aufforderung, das Profil in dem Arzt-Bewertungsportal einzusehen.

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Datensicherung häufig unverschlüsselt

Laut Wiesner erstellten zwar alle Praxen mindestens wöchentlich eine Datensicherung, aber nur neun von 25 haben ihre Datensicherung auch verschlüsselt, und nur vier teste­ten gelegentlich, ob sich die Daten durch eine Rücksicherung auch wiederherstellen lassen. In neun von 25 Praxen fehlten aktuelle Sicherheitsupdates der IT-Systeme. Vor allem veraltete Betriebssysteme waren häufig anzutreffen.

Lediglich eine der untersuchten Praxen verfügte über ein schriftliches Notfallkonzept für den Fall eines IT-Ausfalls. Die anderen Praxen verwiesen für diesen Fall auf ihren IT-Dienstleister – aber nur zehn Praxen hatten auch einen entsprechenden Vertrag mit ihrem Dienstleister abgeschlossen. Das ist insofern bemerkenswert, als acht von zehn Arztpraxen laut Forsa-Umfrage nach eigenen Angaben ihre Arbeit bei einem Ausfall der Praxis-IT einstellen oder stark einschränken müssten.

„Die Qualität der Sicherheit steht und fällt mit der Qualität der IT-Dienstleister“, konsta­tierte der IT-Sicherheitsexperte. „IT-Sicherheit kostet Geld, wenn man sichere technische Lösungen haben will.“ Organisatorische Lösungen, wie etwa ein regelmäßiger Passwort-Wechsel, seien da erheblich leichter durchzusetzen.