Ist Exposition notwendig für die Behandlung einer PTSD?

Eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) verbessert sich auch, wenn Expositionsübungen nicht im Mittelpunkt der Behandlung stehen. Das berichten John Markowitz von der Columbia University in New York und Mitarbeiter im American Journal of Psychiatry.

Die Anwendung von Expositionsübungen gilt als eine wichtige Gemeinsamkeit von wirksamen PTSD-Behandlungen. Bei der Exposition werden die Patienten objektiv sicheren Ereignissen ausgesetzt, die sie an das Trauma erinnern. Das Ziel dieser Behandlung ist es, sich an die dabei aufsteigenden Angstsymptome im Laufe der Zeit zu gewöhnen.

Traumata ereignen sich jedoch oft im zwischenmenschlichen Bereich und haben auch zwischenmenschliche Schwierigkeiten zur Folge. Daher untersuchten John Markowitz und Mitarbeiter, ob eine Interpersonelle Psychotherapie (IPT) einer Expositionsbehandlung tatsächlich unterlegen ist. John Markowitz zählt zu den wichtigen Vertretern der IPT in den USA.

Für ihre Studie randomisierten die Forscher 110 unmedizierte Patienten auf 3 Behandlungsarme: Expositionsbehandlung, IPT oder Entspannungstherapie. Die Wirksamkeit der Behandlung maßen sie mit der durch Fremdrater durchgeführten PTSD-Skala (CAPS). Die Behandlung dauerte etwas mehr als 3 Monate. Die Patienten litten zum großen Teil an interpersonellen Traumata wie sexuellem oder körperlichem Missbrauch.

Am Ende der Behandlung war die Exposition etwas wirksamer als die IPT. Die Beschwerden der Patienten in der Expositionsbehandlung verbesserten sich auch schneller. Der Unterschied in den CAPS-Werten war jedoch geringer als die zu Beginn der Studie festgelegte minimale Differenz. Wenn man die Ansprechraten betrachtete, war IPT der Expositionsbehandlung sogar überlegen (63 % vs. 47 %). Auf die Entspannungstherapie sprachen im Vergleich dazu nur 38 % der Patienten an. Besonders deutlich überlegen war die IPT der Expositionsbehandlung in der Gruppe der Patienten, die neben der PTSD auch an einer Depression litten.

FAZIT

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die Interpersonelle Psychotherapie einer Expositionsbehandlung nicht unterlegen ist. Sie vermuten, dass sich Patienten im Rahmen einer IPT-Behandlung von alleine gegenüber Situationen exponieren, welche sie an das Trauma erinnern, nachdem sie durch die IPT-Behandlung Sicherheit in ihren sozialen Interaktionen im Alltag erworben haben.
Bei komorbider Depression könnte die IPT der Expositionsbehandlung sogar überlegen sein, schreiben die Autoren. Als Grund dafür nehmen sie an, dass die Expositionsbehandlung bei Vorliegen einer Depression deutlich schwerer auszuhalten ist.

Markowitz JC et al.
Is Exposure necessary? A Randomized Clinical Trial of Interpersonal Psychotherapy for PTSD.

Am J Psychiatry 2015;
DOI: appiajp201414070908

Fallberichte aus der Psychotherapie. 47 Beispiele für eine erfolgreiche Falldokumentation im Antragsverfahren

Erster Eindruck: Der Titel des Buches wirkt eher nüchtern, gibt dem Leser aber auch zu verstehen, dass das Thema Antragsverfahren in der Psychotherapie in diesem Buch möglichst praktisch angegangen werden soll. Der Einband ist in den typischen Farben des Thieme Verlags angelegt. Der Text auf der Rückseite des Buches soll dem Leser deutlich machen, dass das Thema Antragsverfahren in der Psychotherapie nicht zu umgehen ist, aber vielleicht auch Spaß machen kann. Es soll erfahrenen Therapeuten und auch Anfängern bei diesem Thema helfen.

Übersichtlichkeit: Das Buch umfasst 194 Seiten unterteilt in 7 Abschnitte. Diese beschäftigen sich mit folgenden Themen: Nach einer kurzen Einführung werden im ersten Teil komplexe Fälle aus verhaltenstherapeutischer Sicht dargestellt. Es werden Fälle aus der Erwachsenenpsychotherapie und auch aus der Kinder- und Jugendpsychotherapie beschrieben. Im zweiten Teil beschäftigt sich die Autorin mit Fällen, die sie aus psychodynamischer Sicht betrachtet. Auch hier werden Fälle von Kindern und Erwachsenen dargestellt.

Illustrationen: Das Buch enthält leider keine Illustrationen.

Inhaltliche Beurteilung: Das Buch ist als Ergänzung zum „Praxisbuch VT-Bericht“ entstanden. Dieses enthält eine „Schritt für Schritt“-Anleitung zur Erstellung eines verhaltenstherapeutischen Antragsberichts. Da aber gerade Anfänger auch immer wieder nach Musterbeispielen fragen, hat sich die Autorin entschieden, das vorliegende Buch mit entsprechenden Fallberichten zu verfassen. Dieses Buch gibt nun einen sehr guten Gesamtüberblick über die Formen der Antragspsychotherapie, erläutert mit anschaulichen Fallbeispielen. Dem Leser gibt die Autorin eine Basis zu Erstellung eigener Anträge und somit eine Hilfestellung zur Strukturierung und Formulierung von Psychotherapieanträgen. Das Buch ist sehr gut strukturiert und macht es dem Leser leicht, die dargestellten Fälle zu überblicken. Es ist auch möglich, einzelne Fälle des Buches zu lesen, ohne Vorinformationen zu besitzen oder ohne dass das ganze Buch bearbeitet werden muss.

FAZIT

Das Buch gibt dem interessierten Leser, ob psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut, einen globalen Überblick über das Thema Antragspsychotherapie und ist in der Kombination mit dem „Praxisbuch VT-Bericht“ eine gute Grundlage zur Erstellung von Antragsberichten. Die Lektüre dieses Buches gibt dem Leser eine Grundlage zur eigenen Erstellung von Psychotherapieanträgen im verhaltenstherapeutischen und psychodynamischen Bereich.

Erster Eindruck          + + + +

Übersichtlichkeit          + + +

Illustrationen                  + + +

Inhalt                                + + + +

Fazit                                  + + + +

Fallberichte aus der Psychotherapie


Hergenröther D.
Fallberichte aus der Psychotherapie: 47 Beispiele für eine erfolgreiche Falldokumentation im Antragsverfahren

Stuttgart: Thieme; 2014. 196 Seiten, 39,99 Euro
ISBN: 9783132014916

Internetbehandlung mit Manga-Comics schützt vor Depression

Ein mit Manga-Comics gestaltetes psychotherapeutisches Internetangebot ist geeignet, depressive Episoden bei gesunden Mitarbeitern zweier IT-Firmen zu verhindern. Das berichten Kotarao Imamura von der University of Tokyo und Mitarbeiter jetzt im Fachjournal Psychological Medicine. Einschränkend muss jedoch gesagt werden, dass eine große Anzahl an gesunden IT-Mitarbeitern behandelt werden muss, um auch nur eine depressive Episode zu verhindern (NNT 32).

Das Management der beiden IT-Firmen schrieb für diese Studie ihre Mitarbeiter an und lud sie zur Studienteilnahme ein. Etwa die Hälfte nahm die Einladung an (850 von ca. 1790, 47,5 %), die meisten von ihnen konnten auch an der Studie teilnehmen. Nur 88 wurden von der Teilnahme ausgeschlossen, beispielsweise weil sie gegenwärtig an einer depressiven Episode litten oder in den letzten Monaten häufig krankgeschrieben waren.

Die Studienteilnehmer wurden zufällig auf 2 Gruppen verteilt: die Interventionsgruppe erhielt eine 6 Wochen dauernde internetbasierte psychologische Behandlung, in der u.a. Problemlösestrategien, Selbstsicherheit und Entspannungstechniken vermittelt wurden. Die Präsentation der Inhalte erfolgte u. a. in Form von Manga-Comics. Diese sollte zur Teilnahme an dem Programm motivieren. Darüber hinaus erhielten die Teilnehmer regelmäßige E-Mails, um sie an die Nutzung des Programms zu erinnern. Sie wurden auch gebeten, Hausaufgaben zu machen, zu denen sie eine schriftliche Rückmeldung erhielten.

Die Kontrollgruppe erhielt zunächst nur kurze monatliche E-Mails mit Tipps zur Stressbewältigung, konnte nach 6 Monaten aber auch die internetbasierte psychologische Behandlung nutzen. In der Interventionsgruppe begannen die meisten Patienten (89 %) die internetbasierte Behandlung und etwa 2 Drittel nutzten sogar alle 6 Sitzungen des Programms. Immerhin ein Viertel erledigte auch alle vorgesehenen Hausaufgaben.

Die Studienteilnehmer füllten regelmäßig Fragebögen aus zum Vorliegen einer depressiven Episode (WHO-Composite International Diagnostic Interview – WHO-CIDI) und zu ihren gegenwärtigen depressiven Symptomen (Beck-Depressions-Inventar, BDI). Diese Fragen beantworteten sie 3, 6 und 12 Monate nach Beginn der Studie.

In diesen 12 Monaten entwickelten 3 Teilnehmer der Interventionsgruppe (0,8 %) und 15 Teilnehmer der Kontrollgruppe (3,9 %) eine depressive Episode. Dieser kleine Unterschied war statistisch signifikant. In der Interventionsgruppe kam es vorübergehend auch zu einer geringen, statistisch nicht signifikanten, Abnahme der Depressionsschwere. Der geringe Unterschied zwischen den beiden Gruppen kann möglicherweise auch dadurch erklärt werden, dass die Kontrollgruppe auch E-Mails mit Tipps zur Stressbewältigung bekam und das Internetprogramm bereits während der letzten 6 Monate des Nachbeoachtungszeitraums nutzen konnte.

FAZIT

Internetbasierte psychologische Behandlung kann ohne großen Aufwand einer großen Anzahl an Menschen zur Verfügung gestellt werden. Deswegen eignet sie sich zur Prävention depressiver Episoden bei Angestellten, wie diese Studie überzeugend zeigt. Allerdings müssen wegen der geringen Häufigkeit von neu auftretenden Depressionen sehr viele Menschen das Programm nutzen, damit auch nur einer profitiert. Möglicherweise sollte das Programm daher etwas gezielter Mitarbeitern angeboten werden, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer depressiven Episode haben.

Imamura K et al.
Does Internet-based cognitive behavioural therapy (iCBT) prevent major depressive episode for workers? A 12-month follow-up of a randomized controlled trial.

Psychological Medicine 2015;
DOI: 10.1017/S0033291714003006

Phasenprophylaktika bei bipolarer Depression: eine klare Empfehlung?

Im Grunde ist es ein alter Hut: Bei einer bipolaren Depression sollte neben einem Antidepressivum immer auch ein Phasenprophylaktikum verordnet werden. Zu diesem Ergebnis kommen auch Alexander Viktorin vom renommierten Karolinska Institut in Stockholm und seine Kollegen nach ihrer Auswertung eines schwedischen Patientenregisters. Im American Journal of Psychiatry berichten sie, dass bei etwa einem Drittel aller wegen einer bipolaren Depression behandelten Patienten diese Empfehlung nicht umgesetzt wird.

Das könnte daran liegen, dass die Evidenzbasis für diese Empfehlung bislang dünn ist. Entsprechend vorsichtig ist auch die Formulierung in der deutschen S3-Leitlinie: es sei bei einer bipolaren Depression sinnvoll, die Indikation für eine Phasenprophylaxe zu prüfen. Eine große Metaanalyse kam vor wenigen Jahren sogar zu dem Ergebnis, dass Phasenprophylaktika nicht vor medikamenteninduzierter Manie schützen. Die Aussagekraft dieser Metaanalyse ist jedoch eingeschränkt durch folgendes Problem: Menschen, die Phasenprophylaktika nehmen, haben ohnehin häufiger Manien. Das ist ja schließlich der Grund, warum diese Medikamente verordnet werden. Dieser Umstand wird auch als „confounding by indication“ bezeichnet. Er könnte dazu führen, dass die schützende Wirkung der Kombinationsbehandlung in dieser Metanalyse unterschätzt wurde.

In der jetzt vorliegenden Studie wurden daher die Daten von 3240 Patienten ausgewertet, die an einer bipolaren Störung litten und eine Behandlung mit Antidepressiva begannen. Um das eben beschriebene Problem des „confounding by indication“ zu umgehen, wurde bei dieser Studie für jeden einzelnen Patienten das Manierisiko in 2 Zeiträumen miteinander verglichen: 9 Monate vor Beginn der antidepressiven Behandlung und 9 Monate danach. Dann wurden die Ergebnisse der Patienten, welche nur Antidepressiva nahmen, mit denen verglichen, die neben Antidepressiva auch Phasenprophylaktika erhielten. Die Autoren verwendeten zu diesem Zweck Daten von verschiedenen schwedischen Nationalregistern aus denen ersichtlich ist, welche Medikamente tatsächlich an Patienten abgegeben und welche Diagnosen bei diesen Patienten gestellt werden.

Fast 35 % der bipolar depressiven Patienten nahmen nur Antidepressiva ein. In dieser Gruppe stieg das Manierisiko in den ersten 3 Monaten der Antidepressiva-Behandlung deutlich an (Hazard Ratio [HR] 2,83). Wie zu erwarten war, hatten mit Phasenprophylaktika behandelte Patienten häufiger manische Episoden. Wenn bei diesen Patienten zusätzlich ein Antidepressivum verordnet wurde, stieg das Manierisiko jedoch nicht weiter an (HR 0,79). Im weiteren Verlauf der Untersuchung sank in dieser Gruppe das Risiko sogar.

FAZIT

Die vorliegende Beobachtungsstudie zeigt deutlich, dass das Risiko einer medikamenteninduzierten Manie durch die zusätzliche Gabe eines Phasenprophylaktikums reduziert werden kann, schreibt Eduard Veta von der Universität Barcelona in einem begleitenden Kommentar. Es bleibe jedoch weiterhin unklar, ob eine antidepressive Behandlung bei einer bipolaren Depression auch wirksam ist. Dazu gäbe es zu wenige Studien. Einen guten Wirksamkeitsnachweis gäbe es hingegen für Quetiapin.

Viktorin A et al.
The Risk of Switch to Mania in Patients with Bipolar Disorder During Treatment With an Antidepressant Alone or in Combination With a Mood Stabilizer.

American Journal of Psychiatry 2014;
171: 1067-1073