Endgültige Fassung der ICD-10 für das Jahr 2019 erschienen

Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) hat die deutsche Fassung der ICD-10, Version 2019, veröffentlicht. In die „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification“ sind Neuerungen der Welt­gesund­heits­organi­sation eingeflossen. Die „German Modification“ berücksichtigt außerdem 87 weitere Vorschläge, zumeist von Fachgesellschaften und Fachleuten aus Ärzteschaft, Krankenkassen und Kliniken sowie Organisationen der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Die Klassifikation bildet die Basis für die Entgeltsysteme.

Die neue Version enthält unter anderem neue Schlüsselnummern zur Zikavirus-Krankheit, zur Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität mit Beginn in der Kindheit und Jugend, zum komplexen regionalen Schmerzsyndrom und zur Differenzierung nach Typen bei Reizdarmsyndrom und Obstipation. Ein Kommentar im Vorspann des systematischen Verzeichnisses erläutert wichtige Neuerungen in den einzelnen Kapiteln. Alle Änderungen im Detail sind in einer Aktualisierungsliste enthalten. Eine sogenannte Differenzliste enthält die Änderungen der endgültigen Fassung gegenüber der Vorabfassung.

Diagnosen müssen im ambulanten und stationären Bereich nach der ICD-10-GM verschlüsselt werden. Ärzte und Dokumentare in Krankenhäusern sind verpflichtet, dabei die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) in der jeweils gültigen Fassung zu berücksichtigen. Diese Kodierrichtlinien werden von den Selbstverwaltungspartnern gemeinsam vereinbart.

Das DIMDI stellt den Anwendern ab diesem Jahr alle Klassifikationsdateien kostenfrei auf seiner Webseite zur Verfügung.

Bildergebnis für icd-10

Neue Medien verändern die Glücksspielsucht

Glücksspiel ist in Deutschland weiterhin verbreitet. Rund 40 Prozent der 16- bis 70-Jährigen geben an, im vergangenen Jahr Glücksspiele gespielt zu haben. Rund eine halbe Million Menschen dieser Altersgruppe haben ein problematisches oder pathologisches Spielverhalten. Das berichtet die Bundeszentrale für gesund­heitliche Aufklärung (BZgA) zum heutigen bundesweiten Aktionstag Glücksspielsucht. Danach ist insbesondere unter jungen Menschen im Alter von 21 bis 25 Jahren problematisches Glücksspiel verbreitet. Ein überdurchschnittlich hohes Risiko, eine Suchtproblematik infolge ihres Glücksspielverhaltens zu entwickeln, haben laut der BZgA 18- bis 25-jährige Männer mit niedrigerem Bildungsgrad und Migrations­hintergrund.

Neue Formen

Laut der Fachstelle Glücksspielsucht in der Ambulanten Suchthilfe Bethel des Evangelischen Klinikums Bethel (EvKB) verändert sich die Art der Glücksspiele: Der Klassiker „Automatenspiele“ stagniere, Onlinespiele und Sportwetten nähmen dagegen zu.

Aggressive Werbung

Laut der Landesstelle Glücksspielsucht in Bayern (LSG) gibt die Glücksspielindustrie jährlich mehrere Hundert Millionen Euro für Werbung aus. „Gerade Jugendliche, die per Gesetz in besonderem Maße vor den Risiken des Glücksspielens geschützt werden sollen, erreicht diese aggressive Form der Werbung sehr schnell und wirksam“, sagte Konrad Landgraf, Geschäftsführer der Landesstelle. Auch wenn sich Werbung für Glücksspiel nicht gezielt an Jugendliche wenden dürfe, so seien junge Menschen doch besonders anfällig für diese Botschaften, warnte er.

Hilfe für Betroffene

Hilfe bei problematischem Glücksspiel bietet unter anderem die BZgA mit ihrer Kampagne „Check dein Spiel“. Sie beeinhaltet unter anderem einen Online-Selbsttest zur Überprüfung der Risiken des eigenen Spielverhaltens und ein qualitätsgesichertes Online-Verhaltensänderungsprogramm, mit dem das Spielverhalten reguliert werden kann. Ergänzend hält die Kampagne Broschüren und Faltblätter zum Thema Glücksspielsuchtprävention in verschiedenen Sprachen vor.

Unter der kostenfreien Rufnummer 0800 1372700 bietet die BZgA auch eine persönliche Telefonberatung zur Glücksspielsucht an.

TSVG: Keine zeitlich begrenzten Zulassungen für Psychotherapeuten

Zur Verbesserung der Versorgung sieht der aktuelle Kabinettsentwurf für das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vor, die Höchstgrenze für die Zulassung von Arztgruppen, bei denen besonders große Versorgungs- und Terminschwierigkeiten bestehen, so lange aufzuheben, bis der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) die Bedarfsplanung reformiert hat. Hierfür setzt das TSVG als neue Frist den 31. Juli 2019.

Stärkung der psychiatrischen Versorgung

Zu diesen Arztgruppen werden Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie, Kinderärzte sowie Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie gezählt. Letztere sollen jedoch nur dann eine Zulassung erhalten, wenn sie mindestens 80 Prozent ihrer Leistungen aus dem psychiatrischen Spektrum abrechnen. „Mit der Einschränkung soll die psychiatrische Versorgung gegenüber der Richtlinienpsychotherapie gestärkt werden“, heißt es in dem Kabinettsentwurf.

Die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) fordert hingegen, dass auch mehr Psychotherapeuten zugelassen werden können, um die Versorgung psychisch Kranker zu verbessern. Die Wartezeiten auf eine ambulante psychotherapeutische Behandlung seien im Bundesdurchschnitt vier Monate und damit doppelt so lang wie auf eine psychiatrische Behandlung, erklärt die BPtK mit Verweis auf das aktuelle Gutachten des Sachverständigenrats Gesundheit. Kurzfristig sollten nach Vorstellungen der Kammer 1.500 Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen­psychotherapeuten zugelassen werden, vorrangig außerhalb der Ballungszentren und im Ruhrgebiet.

Künftig gestufte und gesteuerte Versorgung für psychisch Kranke

Darüber hinaus legt der Gesetzgeber mit dem Kabinettsentwurf für das TSVG fest, dass die psychotherapeutische Behandlung psychisch Kranker zukünftig im Rahmen einer „gestuften und gesteuerten Versorgung“ erfolgen soll. Der G-BA erhält dazu einen Regelungsauftrag in der Psychotherapie-Richtlinie. Das Gremium soll darin auch „die Anforderungen an die Qualifikation der für die Behandlungssteuerung verant­wortlichen Vertragsärzte und Psychologischen Psychotherapeuten treffen“.

E-Health im TSVG: Keine Überraschungen

Die wesentlichen Eckpunkte des TSVG-Referentenentwurfs, die das Thema E-Health betreffen, finden sich auch im Kabinettsentwurf wieder. Dazu zählt die Verpflichtung der  gesetzlichen Krankenkassen, ihren Versicherten spätestens ab dem 1. Januar 2021 eine von der Gesellschaft für Telematik (gematik) zugelassene elektronische Patientenakte (ePA) zur Verfügung zu stellen. Ebenso sollen die Versicherten künftig alternativ zum hochsicheren Weg über elektronische Gesundheits­karte und elektronischen Heilberufsausweis auch mobil per Smartphone oder Tablet auf die Daten ihrer ePA zugreifen können.

Die Krankenkassen müssen ihre Versicherten spätestens bei der Zurverfügungstellung der ePA über deren Funktionsweise, die Art der Datenverarbeitung und über die Zugriffsrechte einschließlich der Abstufungen bei den Sicherheitskriterien informieren. Zudem soll das Verfahren für die Erteilung der Einwilligung des Versicherten in die Nutzung der medizinischen Anwendungen – unter Beachtung des Datenschutzes – vereinfacht werden.

Aktive Rolle der Versicherten stärker im Fokus

Im Unterschied zum Referentenentwurf stärkt die Kabinettsvorlage an einigen Stellen die aktive Rolle der Versicherten. So wurden etwa durch eine Erweiterung von Paragraf 67 Absatz 1 Sozialgesetzbuch (SGV) V neben den Krankenkassen und den Leistungs­erbringern auch die Versicherten explizit als Partner in die vernetzte digitale Kommunikation im Gesundheitswesen einbezogen mit dem Ziel, ihnen digitale Anwendungen und Dienste zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung anzubieten.

Neben Angeboten, die die „elektronische und maschinell verwertbare Übermittlung von Befunden, Diagnosen, Therapieempfehlungen, Behandlungsberichten und Unterlagen im Genehmigungsverfahren“ betreffen, geht es dabei auch um die Förderung der aktiven und informierten Mitwirkung der Versicherten am Behandlungs- und Rehabilitationsprozess und die Unterstützung „bei einer gesundheitsbewussten Lebensführung“.

Die Mitwirkung der Versicherten wird auch im Hinblick auf die Regelungen zur ePA in Paragraf 291a SGB V gegenüber dem Referentenentwurf hervorgehoben. Danach muss die gematik bis zum 31. Dezember 2018 nicht nur die Voraussetzungen dafür schaffen, dass „Daten über den Versicherten in einer elektronischen Patientenakte (…) bereit­gestellt werden können“, sondern ebenso dafür, dass auch „Versicherte für die elektronische Patientenakte (…) Daten zur Verfügung stellen können“.

Nach dem Kabinettsentwurf sollen die Krankenkassen künftig ihren Versicherten in der von der gematikzugelassenen ePA zusätzliche Inhalte und Dienste zur Verfügung stellen können, sofern diese die ePA nach Gematik-Vorgaben nicht beeinträchtigen. Als Beispiele werden Patiententagebücher oder Aufzeichnungen von Fitnesstrackern genannt.

Transparenz durch Information

Durch eine Erweiterung von Paragraf 305 SGB V wird darüber hinaus klargestellt, dass die Krankenkassen auf Antrag der Versicherten diese über die in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten unterrichten müssen. Die geltende zeitliche Begrenzung des Auskunftsrechtes der Versicherten auf einen Zeitraum von mindestens 18 Monaten vor Antragstellung wird aufgehoben. Dies erweitere den Auskunftsanspruch der Versicherten und diene der Stärkung der Transparenz, so die Begründung.

Die bisherige Regelung der Trennung der Information über die ärztlichen Leistungen von den ärztlich veranlassten und verordneten Leistungen entspreche zudem „nicht mehr dem Ziel einer einfachen und transparenten Information der Versicherten. Gleiches gilt für das Verbot einer Gesamtübersicht der von den Versicherten in Anspruch genommenen Leistungen“. Damit sind etwa Angebote wie die der Techniker Krankenkasse rechtlich abgesichert, die in ihrer elektronischen Gesundheitsakte TK-Safe ihren Versicherten auf Wunsch eine komplette Leistungshistorie der letzten Jahre zur Verfügung stellt.

Stress verändert Regulation des Blutflusses im Gehirn

Akuter Stress kann die Regulation des Blutflusses im Gehirn beeinflussen. Das berichten Wissenschaftler des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in den Proceedings of the National Accadamy of Sciences (PNAS 2018; doi: 10.1073/pnas.1804340115). „Dies könnte einen bisher nicht beschriebenen Mechanismus darstellen, der zu individuellen Unterschieden in der Stressantwort beiträgt. Möglicherweise lässt sich damit das individuelle Risiko für stressbedingte psychiatrische Erkrankungen besser bestimmen“, so die Forscher.

59 Studienteilnehmer absolvierten für die Studie einen standardisierten Test, der psychosozialen Stress hervorruft. Die Forscher um Immanuel Elbau und Philipp Sämann untersuchten dabei mithilfe der funktionellen Magnetresonanztomografie (fMRT) Veränderungen in der Blutflussregulation der Gehirne ihrer Probanden. Es zeigte sich, dass die Stressbelastung die sogenannte hämodynamische Antwort in verschiedenen Hirnregionen veränderte, unter anderem im Hippocampus und präfrontalen Kortex. Diese Veränderungen erfolgten innerhalb weniger Minuten.

Weitere Analysen ließen erkennen, dass Unterschiede bei der Expression von KCNJ2, einem menschlichen Analog eines Gens, das die neurovaskuläre Kopplung unter Stress bei Ratten reguliert, mit Veränderungen der hämodynamische Antwort zusammen­hängen.

„Unsere Ergebnisse zeigen, dass akuter Stress zu einer schnellen, grundsätzlichen Funktionsanpassung des Gehirns führt. Möglicherweise beeinflussen individuelle Unterschiede auf dieser Ebene auch das Risiko, unter chronischem Stress Fehlanpassungen und letztlich psychische Symptome zu entwickeln“, fasst Sämann zusammen.

Neues Onlineportal der AOK soll im Umgang mit depressiv erkrankten Menschen helfen

Berlin – Das neue Onlineprogramm der AOK „Familiencoach Depression“ soll Angehörigen helfen, den Alltag mit einem depressiv erkrankten Menschen besser zu bewältigen. Dabei lernen Familie und Freunde mit Symptomen wie Freudlosigkeit oder Antriebslosigkeit umzugehen. Noch dieses Jahr soll das kostenfreie Angebote exklusiv für AOK-Versicherte ergänzt werden. Ob der Familiencoach Depression wirkt, muss erst noch eine Studie zeigen.

Das Programm basiert auf den Inhalten von Psychoedukationskursen, die die Belastung der Angehörigen nachweislich senken können. „In vier Trainingsbereichen erfährt man, wie man seinen erkrankten Angehörigen, Freund oder Bekannten unterstützen und sich selbst vor Überlastung schützen kann“, sagt Elisabeth Schramm vom Universitäts­klinikum Freiburg, die das Programm in Zusammenarbeit mit der AOK entwickelt hat.

Das Onlineprogramm zeigt unter anderem in 14 Videos, wie es gelingt, die Beziehung zum erkrankten Angehörigen zu stärken, mit Krisensituationen umzugehen, den Erkrankten zu unterstützen und sich selbst in dieser schwierigen Situation nicht zu überfordern. In kurzen Interviews geben Experten Hinweise – zum Beispiel zu der Frage, wie man sich verhalten sollte, wenn man bei einem Familienmitglied oder Freund Suizidgedanken vermutet.

Portal soll Vorurteile und Wissensdefizite beheben

Der Familiencoach Depression ist mit Fokusgruppen von Angehörigen und betroffenen Patienten entwickelt worden. Befragungsergebnisse aus dem letzten Jahr („Deutschland-Barometer Depression“) zeigen zudem erhebliche Wissenslücken bei Angehörigen, berichtet Ulrich Hegerl, Vorstandsvorsitzender der Stiftung Deutsche Depressionshilfe: „So glaubt jeder dritte Angehörige fälschlicherweise, dass Depression ein Resultat von Charakterschwäche sei, während es bei den Betroffenen 22 % der Befragten sind“. 85 % der Angehörigen seien der Meinung, dass Antidepressiva süchtig machten – im Vergleich zu 60 % der Betroffenen.

Angehörige nutzen Psychoedukationskurse zu selten

Eine depressive Erkrankung eines nahestehenden Menschen verursacht oft hohe psychosoziale Belastungen, betont Christiane Roick, stellvertretende Leiterin des Stabs Medizin beim AOK-Bundesverband. „Während Psychoedukationskurse für Patienten bereits zum Standardrepertoire der Versorgung gehören, sind entsprechende Kurse für die Angehörigen aber noch deutlich seltener“, so Roick.

Nur gut ein Drittel der psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken in Deutschland halte solche nachweislich wirksamen Angebote vor, und nur ein Fünftel der Angehö­rigen nutze sie. Gründe für die geringe Inanspruchnahme sind unter anderem Kurszeiten oder die Furcht von einer Stigmatisierung der Angehörigen.

„Diese Hürden können mit unserem Onlineprogramm, das in seiner Art und seinem Umfang bisher einmalig ist, sehr gut überwunden werden“, hofft Roik. Es erlaube einen anonymen sowie zeitlich und örtlich flexiblen Zugang zu den Informationen. Die Nutzer müssen nicht bei der AOK versichert sein. AOK-Versicherte können jedoch ab Herbst 2018 zusätzlich Fragen per E-Mail an Elisabeth Schramm richten. Sie wird diese in einer Videobotschaft alle 2 Monate gesammelt beantworten. Eine App-Version ist nicht geplant.

Um die Wirkung des Onlineangebots nachzuweisen, startet demnächst eine Evaluation. Studiendesign und Endpunkte sind jedoch noch nicht festgelegt, teilt Roik mit: „Die Ergebnisse erwarten wir frühestens in 3 Jahren.“

Für ein Depressionsscreening fehlt laut dem IQWiG die wissenschaftliche Grundlage

Köln – Bei rund zwölf Prozent der Erwachsenen in Deutschland wird im Laufe ihres Lebens eine Depression diagnostiziert. Trotzdem fehlt für die Einführung eines Screenings die wissenschaftliche Grundlage – der mögliche Nutzen und Schaden einer Reihenuntersuchung sind unklar. Zu diesem Ergebnis kommt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in seinem Abschlussbericht zum Thema. Das Institut bestätigt damit die Ergebnisse seines Vorberichts.

Das IQWiG hat geprüft, ob es laut Studien für Teilnehmer eines Screenings Vor- oder Nachteile haben könnte, wenn beispielsweise Hausärzte regelhaft einen Test anhand eines Fragebogens anbieten, der Hinweise auf eine Depression geben kann.

„Ein Nutzen des Screenings könnte darin bestehen, dass die Erkrankung früher erkannt und dann auch besser behandelt werden kann. So ließe sich etwa verhindern, dass sich die Betroffenen dauerhaft aus dem sozialen Leben zurückziehen oder arbeitsunfähig werden“, hieß es aus dem IQWiG. 

Einen Schaden könnte das Screening verursachen, wenn der Test ein falsch-positives Ergebnis ergibt, also eine Depression anzeigt, die Betroffenen aber nicht erkrankt sind. Der Befund könnte sie emotional unnötig belasten. Außerdem könnten Betroffene unter den Nebenwirkungen von Medikamenten leiden, die sie nicht benötigen.

Die IQWiG-Forscher konnten für den Abschlussbericht aus insgesamt sieben prospektiv geplanten Interventionsstudien keine belastbaren Aussagen ableiten. „Denn entweder unterschieden sich die Ergebnisse zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern des Screenings gar nicht oder die Unterschiede waren zu gering, um medizinisch relevant zu sein“, berichten sie. Bei den fünf aus Japan stammenden Studien seien die Ergebnisse außerdem kaum auf den deutschen Versorgungskontext übertragbar.

„In kaum einem westlichen Land sucht man aktiv mittels Screening nach Depressionen, weil die Datenlage hierfür nicht ausreicht“, berichtet Stefan Sauerland, Leiter des IQWiG-Ressorts „Nichtmedikamentöse Verfahren“. Auch zu Nutzen und Schaden der zurzeit stark propagierten Screening-Apps fehle bislang die Evidenz, so der Wissenschaftler.

Unterdrückte Erinnerungen könnten bei postraumatischen Belastungsstörungen von Nachteil sein

Hinweise darauf, welche Prozesse im Gehirn ablaufen, wenn Menschen mit posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) versuchen, Erinnerungen willentlich zu unterdrücken, hat ein internationales Forscherteam um Gerd Waldhauser von der Ruhr-Universität Bochum analysiert. Die Arbeit ist in Scientific Reports erschienen (2018; doi: 10.1038/s41598-018-31400-x).

An dem Versuch nahmen 24 geflüchtete Männer und Frauen teil. Elf von ihnen hatten infolge ihrer traumatischen Erlebnisse eine PTBS entwickelt, das heißt, sie erlebten die auslösende emotionale Situation gedanklich immer wieder. Die übrigen Probanden hatten zwar vergleichbar viele schwerwiegende traumatische Ereignisse erlebt, aber keine PTBS entwickelt.

Bei einem Gedächtnistest zeichneten die Wissenschaftler mittels Magnetenz­epha­lografie (MEG) die Hirnaktivität der Geflüchteten auf und verglichen die Ergebnisse bei Teilnehmern mit und ohne PTBS. Bei diesem Test sollten die Probanden Assoziationen zwischen Bildern von emotional neutralen Alltagsgegenständen lernen. Aufgabe war es anschließend, einige der Assoziationen aktiv zu vergessen, andere zu behalten.

Mit der MEG erfassten die Forscher die sensorischen Gedächtnisspuren, die dabei entweder unterdrückt oder verstärkt wurden. Sie analysierten dazu die Signalstärke von sehr hohen  Gammafrequenzen in Hirnregionen, die mit dem Gedächtnisabruf und der sensorischen Verarbeitung zusammenhängen.

Die Daten zeigen, dass das willentliche Unterdrücken von Erinnerungen bei Probanden mit PTBS eher einen gegenteiligen Effekt hat.Simon Hanslmayr, University of Birmingham

Probanden ohne PTBS konnten Assoziationen erfolgreich unterdrücken. Bei ihnen waren die sensorischen Gedächtnisspuren für die willentlich vergessenen Assoziationen geringer ausgeprägt als für erinnerte Assoziationen. Anders sah es bei Probanden mit PTBS aus. Je ausgeprägter die Krankheitssymptome waren, desto schwieriger war es für die Teilnehmer, Assoziationen zu unterdrücken.

Forscher stellen therapeutische Strategie infrage

„Die Daten zeigen, dass das willentliche Unterdrücken von Erinnerungen bei Probanden mit PTBS eher einen gegenteiligen Effekt hat“, erläuterte Simon Hanslmayr von der University of Birmingham. Die sensorischen Gedächtnisspuren von unterdrückten Erinnerungen blieben erhalten und wurden tendenziell sogar verstärkt. „Diese Ergebnisse liefern einen Hinweis auf die neuronalen Grundlagen von wiederkehrenden traumatischen Erinnerungen und auf die fehlende Gedächtnis­kontrolle bei PTBS-Patienten“, so Waldhauser.

Die Forscher weisen jedoch darauf hin, dass sie nur eine kleine Stichprobe für ihre Studie untersuchen konnten. „Diese experimentell und diagnostisch aufwendige Studie ließ sich nur mit wenigen so stark belasteten Probanden durchführen. Wir konnten allerdings dafür sorgen, dass andere Faktoren, die das Ergebnis hätten beeinflussen können – wie die Stärke von depressiven Symptomen oder die Anzahl an schweren traumatischen Erlebnissen –, in den beiden Gruppen vergleichbar waren“, erläuterte der Bochumer Neuropsychologe.

Von den Ergebnissen erhoffen sich die Forscher Hinweise auf neue Strategien zur Therapie der PTBS. So sollte das Unterdrücken von unerwünschten Erinnerungen nicht leichtfertig als therapeutische Strategie empfohlen werden, da es offenbar genau den gegenteiligen Effekt haben könne: Die Erinnerung verstärke sich oder bleibe zumindest erhalten. „Diese Phänomene müssen weiter erforscht werden, um in präventiven oder therapeutischen Strategien münden zu können“, so die Wissenschaftler.

E-Health Diskussion – Vision und Wirklichkeit

„Beim Aufbau der Tele­ma­tik­infra­struk­tur würde man gerne von den 15 Jahren die ersten zehn Jahre vergessen, weil das in der Tat zunächst nicht so gut gelaufen ist“, erklärte Stefan Bales, Ministerialrat im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG), beim gevko/GRPG-Symposium gestern in Berlin. Jetzt aber werden nach Meinung von Bales und weiterer E-Health-Experten endlich Fortschritte sichtbar.

Die Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) in dieser Legislaturperiode vollzieht sich aus Sicht des BMG in drei Schritten: Der erste Schritt war die Verpflichtung der für die Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) verantwortlichen Betreiber­gesellschaft gematik, eine Spezifikation und Zulassungsverfahren für die ePA bis Ende 2018 fertigzustellen. Der zweite Schritt: „Spätestens ab 2021 hat jeder gesetzlich Versicherte Anspruch auf eine ePA von seiner Krankenkasse, und zwar nach den Vorgaben der gematik“, betonte Bales. Diese Zeitschiene stehe im Koalitionsvertrag und im Referentenentwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG).  In einem dritten Schritt seien dann über ein E-Health-Gesetz II Einzelheiten zu regeln, wie die ePA in der Versorgung genutzt werden könne.

28.000 Praxen an das Gesundheitsnetz angeschlossen

Die dafür notwendige TI befinde sich derzeit im Aufbau. Rund 28.000 Arztpraxen sind laut Bales inzwischen an das sichere Gesundheitsnetz angeschlossen. Zudem erwartet das BMG, das nach den bisherigen zwei zugelassenen Konnektoren zum Anschluss der Praxen an die TI in den nächsten Monaten noch die Geräte von zwei weiteren Anbie­tern dazukommen werden.

Bales verwies zudem darauf, dass in der letzten Woche auch die Finanzierungs­vereinbarung für den Anschluss der Krankenhäuser an die TI abgeschlossen wurde. Damit seien Anreize für die Entwicklungsarbeiten im stationären Sektor geschaffen worden.  Für die Apotheken erwartet er eine entsprechende Vereinbarung in den nächsten Wochen. Bis Ende 2019 soll ihm zufolge der Anschluss von Arztpraxen, Krankenhäusern und Apotheken an die TI abgeschlossen sein.

Spätestens ab Mitte 2019 sollen außerdem der elektronische Medikationsplan und die Notfalldaten als erste medizinische Anwendungen  eingeführt werden. Hierfür hatte die gematik bereits Ende 2017 fristgerecht entsprechende Spezifikationen vorgelegt. Für die Notfalldaten hat die Selbstverwaltung auch die ersten Finanzierungsregelungen getroffen.

Versorgungszentriert versus versichertenzentriert

Jetzt stehe vor allem die Patientenakte im Mittelpunkt, erklärte Bales. Im TSVG hat die gematik den Auftrag erhalten, zusätzliche Authentifizierungsverfahren zu spezifizieren, damit Patienten auf ihre ePA mit Smartphone oder Tablet alleine zugreifen können. Derzeit befinde sich die gematik noch in der Spezifizierungsphase der ePA, während die Kassen bereits elektronische Akten nach § 68 Sozialgesetzbuch (SGB) V auf den Markt bringen. „Sie sammeln damit erste Erfahrungen, wie man mit diesen Akten umgehen kann und wie diese bei den Versicherten ankommen“, meinte Bales.

Dabei hätten die Kassen ein anderes Vorgehensmodell als die gematik: Sie entwickelten aus der Sicht des Versicherten, wohingegen die gematik eher von der Leistungserbringerseite her agiere, um eine ePA zu schaffen, die sektorenübergreifend genutzt werden könne und nach vorgegebenen Regeln funktional, interoperabel und sicher sein müsse, erläuterte der BMG-Experte.

gematik-Akte versorgungszentriert

Sie soll zudem bei einem Kassenwechsel übertragbar sein und ziele darauf ab, den Behandlern valide Daten zur Verfügung zu stellen. Die gematik-Akte sei daher eher versorgungszentriert, während die Kassen-Akten versichertenzentriert seien. Bis Ende des Jahres werde ausgelotet, wie die Erfahrungen aus den Kassenprojekten in die Entwicklung der gematik eingebracht werden könnten, meinte Bales. Wichtig sei aus BMG-Perspektive, dass die Kassen bei dem ePA-Projekt auch individuelle Angebote machen können.

fristverlängerung zur TI-Anbindung sinnvoll

Auch aus Sicht von Martin Litsch, dem Vorstandsvorsitzenden des AOK-Bundesver­bandes, hat das Thema Digitalisierung eine andere Qualität bekommen. Dennoch sieht er an vielen Stellen noch Handlungsbedarf. So sind aus seiner Sicht noch viel zu wenige Arztpraxen an die TI angebunden. Eine weitere Fristverlängerung sei wahrscheinlich, „denn bis Ende des Jahres wird das nichts werden“. Das sei vernünftig, weil den Ärzten nicht anzulasten sei, dass die Industrie keine Konnektoren geliefert hat, meinte Litsch. Auch habe man eine weitere Finanzierungsvereinbarung mit den Krankenhäusern getroffen, allerdings gebe es derzeit „noch nichts, das zu finanzieren ist“, kritisierte der AOK-Chef. So fehlten geeignete Konnektoren für die Krankenhäuser, die andere IT-Voraussetzungen hätten als die Arztpraxen.

E-Health-Gesetz II frühestens Ende 2019

„Die Regelungen des TSVG finden wir gut“, betonte Litsch. Das Gesetz schaffe für die ePA die erforderlichen Voraussetzungen, sodass die Kassen ihre Projekte schneller in die Breite bringen können – zumal ein E-Health-Gesetz II nicht vor Ende 2019 zu erwarten sei. Zudem werden sich ihm zufolge durch die EU-Datenschutzgrund­verordnung die rechtlichen Rahmenbedingungen verbessern. Sie habe „extrem klar“ in der öffentlichen Wahrnehmung positioniert, dass die Daten dem Versicherten gehören.

Mit der Digitalisierung werden sich zudem die Prozesse verändern, meinte Litsch.  So sei damit zu rechnen, dass sich die Arbeit etwa des Arztes, des Krankenhauses verän­dern werde. Denn wenn der Versicherte entscheide, welche Daten er wem zeige, führe das zu mehr Transparenz. Herkömmliche Geschäftsmodelle, etwa bei Abrechnungs­zentren, könnten zudem dadurch infrage gestellt werden, wenn die Daten andere Wege nähmen.

Wettbewerb auf Anwendungs-, nicht auf der Technologieebene

Das TSVG regele zudem die sicheren Authentifizierungsverfahren und den Einsatz der elektronischen Gesundheitskarte. Die Möglichkeit einer 2-Faktor-Authentifizierung müsse ausreichen, damit die Patienten auf ihre Daten zugreifen könnten, ohne dass ein Zweiter, zum Beispiel ein Arzt mit seinem Heilberufsausweis, dies ermögliche, sagte Litsch. Auch die Verpflichtung der Kassen, ihren Versicherten eine Akte anzubieten, sieht der AOK-Chef positiv: „Das entfaltet einen gewissen Druck.“ Der selbstverwalteten Krankenkasse biete sich dabei die Chance zu zeigen, dass sie das umsetzen kann und dabei Geld in die Hand nimmt. „Dabei ist es wichtig, dass wir als Krankenkassen auch zusammenarbeiten, denn es macht wenig Sinn, bei Fragen von Standardisierung und Rahmenbedingungen, die uns allen helfen, wechselseitig Kassenwettbewerb zu betreiben. Der Wettbewerb muss bei den Anwendungen stattfinden, und er darf nicht bei den technischen Grundregeln und den Rahmenbedingungen stattfinden.“ Dies sei mit Blick auf die Wahlfreiheit der Versicherten wichtig.

Litsch sprach sich zudem dafür aus, § 67 SGB V derart zu erweitern, dass nicht nur Leistungserbringer und Krankenkassen Daten etwa für wirtschaftliche Zwecke austauschen können, sondern dass hierbei auch der Versicherte einbezogen wird.

Die Aufgaben der gematik sieht er vor allem in einer regulierenden Funktion: Sie soll für die Sicherstellung der Interoperabilität und die Einhaltung der grundlegenden Infrastruktur und der Standards sorgen.

Annäherung an Position der Ärzte

Das digitale Gesundheitsnetzwerk der AOK diene dem Austausch von Gesundheits­daten zwischen Patienten, niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern sowie anderen medizinischen Einrichtungen. Denn nur das Teilen von Daten führe dazu, dass Versorgungsketten vernünftig unterstützt werden.  „Wir brauchen mehr als eine DropBox für Versicherte“, so Litsch.

Ein besonderes Merkmal dabei sei die Speicherung der medizinischen Daten im Netzwerk. „Unsere Auffassung ist, dass nicht alle Informationen, die in einer ePA geführt werden, physikalisch an einer Stelle zentral gespeichert werden, sondern auf den verschiedenen Systemen verteilt sind, sodass die jeweils spezifischen Informa­tionen einer ePA da sind, wo sie auch erzeugt werden.“ Dabei erzeuge die Arztakte die Patienteninformationen, die dann an eine ePA transferiert werden, von wo aus sie auch „geshared“ werden können.

AOK: Streit mit KBV beigelegt

Die Arztpraxis selbst sei dabei „völlig safe“, betonte Litsch mit Blick auf die Kritik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) an diesem Modell. Die AOK verstehe dabei die Verteilung der Daten auch als Sicherheitskomponente, weil die Daten dadurch nicht komplett an einer Stelle korrumpiert werden können. Zudem würden Daten nicht an vielen Stellen kopiert und verdoppelt. Der Streit mit den Ärzten ist ihm zufolge mittlerweile beigelegt.  „Die Ärzte legen großen Wert darauf, dass ihre Systeme nicht korrumpiert werden, vor allem aus rechtlichen Gründen. Sobald die Informationen aus dem Arztsystem in die Patientenakte übermittelt wird, ist der Patient dafür verantwortlich oder der Dienstleister, den der Patient gewählt hat ­- nicht mehr der Arzt.“

Die Ärzte wollten bei der ePA die medizinische Semantik und die Strukturen im Interesse einer besseren Versorgung ihrer Patienten mit vorgeben, betonte Florian Fuhrmann, Geschäftsführer der KV Telematik GmbH, einem Tochterunternehmen der KBV. Auch werde noch diskutiert, wie die Architektur einer solchen Akte genau aussehen soll: „Ist es die Architektur einer klassischen IHE-Akte mit Repositories, Registries et cetera“, oder gehe man den Weg von Techniker Krankenkasse und Vivy mit zentralen Lösungen? Die Diskussionen hierzu seien noch nicht abgeschlossen.

E-Health-Gesamtstrategie fehlt

Aus Sicht der gesundheitspolitischen Sprecherin der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen, Maria Klein-Schmeink (MdB), ist man inzwischen zwar „besser unterwegs als vor vier Jahren“, aber es räche sich jetzt, dass sich das E-Health-Gesetz nur auf die sichere TI und darauf, die Gesundheitskarte endlich in Gang zu bekommen, beschränkt habe. Nach wie vor fehle eine Gesamtstrategie, „wie wir die Digitalisierung im Gesundheitswesen nutzen wollen“.

Es gebe viele Baustellen, ohne dass klar sei, wie daraus etwas Kohärentes entstehen soll, zumal viele Dinge verstreut in unterschiedlichen Gesetzen geregelt würden. So regele das Pflegepersonalstärkungsgesetz etwa nur den digitalen Anschluss der stationären Pflege. „Wir haben aber nichts, was die Gesundheitsberufe insgesamt mit einbezieht“, kritisierte sie. „Wir haben noch nicht einmal den Zugang der Heilberufe zum Heilberufsausweis.“ Der Datenschutz müsse „patientenorientiert und bürgerrechts­orientiert“ an moderne Anforderungen der Digitalisierung im Gesundheitswesen angepasst werden, forderte sie. Patientenverbände müssten stärker in der gematik verortet werden.