ADHS: Häufigere Diagnose nach (zu) früher Einschulung

Wird bei einigen Kindern die Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) nur deshalb gestellt, weil sie im falschen Monat geboren wurden? Eine Studie im New England Journal of Medicine (2018; 379: 2122-2130) zeigt, dass die ADHS in den USA bei August-Kindern zu einem Drittel häufiger diagnostiziert wird als bei Kindern, die einen Monat später geboren werden. Der Grund ist der Stichtag für die Einschulung, in vielen US-Staaten der 1. September.

Die Zahl der ADHS-Diagnosen bei Kindern ist in den USA in den letzten Jahrzehnten dramatisch angestiegen. Nach einer Umfrage aus dem Jahr 2016 werden mehr als 5 % aller Kinder im Alter von 2 bis 17 Jahren irgendwann einmal ADHS-Medikamente verordnet.

Die Initiative für die Medikation geht häufig von den Lehrern aus. Diese berichten den Eltern, dass ihr Kind im Unterricht unruhig ist und sich nicht längere Zeit konzentrieren kann. Die Eltern wenden sich besorgt an einen Arzt, weil sie Nachteile für die schulische Karriere ihres Kindes befürchten. In der Regel verlassen sie die Praxis mit einem Rezept für Methylphenidat oder ein anderes ADHS-Medikament.

Altersunterschied als Ursache für ADHS-Symptome

Die ADHS ist jedoch nicht der einzige Grund, warum manche Kinder in der Grundschule nicht still sitzen können. Eine fehlende Schulreife könnte ebenfalls dazu führen, dass die Kinder kein Interesse am Unterricht entwickeln. Der relative Altersunterschied in der Grundschule ist groß. Ein Kind, dass am 31. August, einen Tag vor dem Stichtag geboren wurde, ist bis zu ein Jahr jünger als seine Mitschüler.

Timothy Layton von der Harvard Medical School in Boston und Mitarbeiter haben jetzt bei 407.846 Grundschülern der Geburtsjahrgänge 2007 bis 2009 den Geburtsmonat mit der Zahl der AHDS-Diagnosen in Verbindung gesetzt.

Von den 36.319 Kindern, die im August geboren wurden, hatten 309 die Diagnose einer ADHS erhalten. Das ergibt eine Prävalenz von 85,1 auf 10.000 Kinder. Von den 35.353 Kindern, die im September geboren wurden, hatten nur 225 eine ADHS-Diagnose erhalten. Die Prävalenz betrug 63,6 auf 10.000 Kinder. Kinder, die im August geboren wurden, hatten damit zu 34 % häufiger eine ADHS-Diagnose. Ähnliche Unterschiede gab es bei der Medikation: Die Prävalenz betrug beim Geburtsmonat August 52,9 auf 10.000 und im Geburtsmonat September 40,4 auf 10.000 Kinder. Das ist ein Unterschied von 32 %.

Vor der Einschulung war die Rate der Diagnosen nicht vom Geburtsmonat abhängig und in US-Staaten, die keine festen Stichtage für die Einschulung haben, war der Unterschied deutlich geringer.

Layton schließt aus den Ergebnissen, dass eine zu frühe Einschulung ein häufiger Grund für die Diagnose ADHS und die Verordnung von Medikamenten ist.

Ähnliche Phänomene gibt es auch in anderen Bereichen. So wurde festgestellt, dass kanadische Profi-Eishockeyspieler auffällig häufig in den ersten Monaten des Jahres geboren wurden. Der Grund ist vermutlich, dass in den Jugendhockey-Ligen der 1. Januar der Stichtag für die Aufnahme ist. Kinder, die im Dezember geboren wurden, müssen ein Jahr länger warten, bis sie aufs Eis dürfen. Im Januar Geborene haben einen Trainingsvorteil, der später bei der Bewertung für die Elite-Ligen den Ausschlag geben kann. Eine andere Untersuchung ergab, dass Kinder, die kurz nach dem Stichtag geboren werden, bessere Schulnoten erzielen.

App basiertes Gesundheitsangebot der TK in der Kritik

Scharfe Kritik an einem neuen Gesundheitsangebot der Techniker Kranken­kasse (TK) haben der Hartmannbund (HB) und der NAV-Virchowbund geübt. Die Krankenkasse hatte gestern ihre Pläne dargelegt, Versicherten eine Gesundheits-App namens „ADA“ anzubieten und diese nach Diagnosestellung von Ärzten im TK-eigenen Ärztezentrum zu beraten.

„Diese Form von Einmischung einer Krankenkasse in das individuelle Arzt-Patienten-Verhältnis ist für uns eine klare Grenzüberschreitung“, sagte der HB-Vorsitzende Klaus Reinhardt. Die Kommunikation zwischen Krankenkasse und Versichertem habe sich im Kern auf Fragen zu beschränken, die das bilaterale Versichertenverhältnis beträfen. „Das Gesundheitssystem gerät in Schieflage, wenn den Kollegen in der Niederlassung oder der Klinik am Ende die Rolle des Zweitmeinungs-Lieferanten bleibt. Das ist mit uns nicht zu machen“, sagte er.

Auch der NAV betonte die Bedeutung des individuellen Arzt-Patienten-Verhältnisses. „Wichtig ist, dass am Ende dieser Angebote immer ein Vertragsarzt steht. Das erwarte ich auch vom neuen Angebot der TK. Ansonsten ist das faktisch die Kündigung der Kollektivverträge und die Übernahme des Sicherstellungsauftrages durch die Krankenkassen“, sagte der Bundesvorsitzende des Verbandes, Dirk Heinrich. „Telemedizin durch kasseneigene Ärzte sehen wir sehr kritisch“, betonte er. Wenn der Kostenträger selbst behandelten, verändere sich die Versorgung zu Lasten der Patienten. „Das kann nichts werden“, so Heinrich.

Das neue Angebot der TK sieht vor, dass eine Smartphone oder Tablet-Applikation (App) namens „ADA“ Symptome der anfragenden Patienten einordnet. Die Beschwerden des Patienten werden dabei anhand eines Frage­bogens zu einer wahrscheinlichen Diagnose verarbeitet. Ein künstliche Intelligenz, die im Hintergrund läuft, soll ADA im Zeitverlauf immer besser und genauer machen.

Bei Bedarf können die Patienten nach der Arbeit mit der App per Video oder Sprachchat einen Arzt der TK kontaktieren. „Mit dem digitalen Symptomcheck und anschließendem Arzt-Chat geben wir bereits heute einen Ausblick darauf, wie Versorgung in der Zukunft aussehen kann“, sagte der TK-Chef Jens Baas vor Journalisten in Berlin.

Digital Health: Deutschland auf vorletztem Platz im Ländervergleich

Erneut belegt eine Studie, dass Deutschland bei der Digitalisierung im Gesundheitswesen erheblichen Nachholbedarf hat und viele Potenziale für Qualität und Effizienz der Versorgung nicht nutzt. In einem internationalen Vergleich der Bertelsmann Stiftung zu Digitalisierungsstrategien und -fortschritten liegt Deutschland unter 17 Ländern nur auf Rang 16 vor Schlusslicht Polen.

Spitzenplätze nehmen nach der von der Forschungsgesellschaft empirica aus Bonn durchgeführten Untersuchung „#SmartHealthSystems“ Estland, Kanada, Dänemark, Israel und Spanien ein. In diesen Ländern seien digitale Technologien bereits Alltag in Praxen und Klinik, Rezepte würden digital übermittelt und wichtige Gesundheitsdaten der Patienten in elektronischen Patientenakten gespeichert, heißt es.

Nach der Untersuchung können in Estland und Dänemark alle Bürger beispielsweise ihre Untersuchungsergebnisse, Medikationspläne und Impfdaten online einsehen und Berechtigungen für Zugriffe von Ärzten und anderen Gesundheitsberufen selbst verwalten. In Israel und Kanada sind Ferndiagnosen und Fernbehandlungen per Video in der Versorgung bereits selbstverständlich.

Deutschland erst am Anfang

Im Unterschied dazu haben in Deutschland erste regionale Projekte etwa zur Videosprechstunde oder zum elektronischen Rezept gerade erst begonnen. Sowohl in der politisch-strategischen Herangehensweise, den technischen Voraussetzungen und der tatsächlichen Nutzung von Daten liegt Deutschland nach der Studie zurück.

Als Bedingungen für eine erfolgreiche digitale Transformation nennt die Studie vor allem den „Dreiklang aus effektiver Strategie, politischer Führung und einer politisch verankerten Institution zur Koordinierung des Digitalisierungsprozesses“. Die deutsche Gesundheitspolitik müsse entschlossener handeln und eine Führungsrolle bei der Umsetzung einnehmen, forderte Brigitte Mohn, Vorstand der Bertelsmann Stiftung.

„Während Deutschland noch Informationen auf Papier austauscht und an den Grundlagen der digitalen Vernetzung arbeitet, gehen andere Länder schon die nächsten Schritte“, sagte sie. Mediziner in Israel beispielsweise setzten systematisch künstliche Intelligenz etwa zur Früherkennung von Krebserkrankungen ein.

Nationales Kompetenzzentrum etablieren

Ein wesentlicher Erfolgsfaktor ist aus Sicht der Studienautoren dabei die Etablierung eines unabhängigen nationalen Kompetenzzentrums, das die Prozesse zentral und umfassend koordiniert. Es sollte dabei bestehende Institutionen, Interessengruppen, Experten und Nutzer einbinden und für die Herstellung von technischer und semantischer Interoperabilität zuständig sein.

Alle untersuchten Länder mit Ausnahme von Deutschland und Spanien haben demnach bereits „Agenturen für digitale Gesundheit“ auf nationaler Ebene etabliert, die beispielsweise für die technischen Standards und die Datenformate für die elektronische Patientenakte (ePA) verantwortlich sind. 13 der 17 untersuchten Länder verfügen zudem über ausformulierte nationale Digital-Health-Strategien.

Von anderen Ländern lernen

„So verschieden die Systeme auch sind, können wir Erfolgsfaktoren erkennen, von denen Deutschland lernen kann“, sagte Thomas Kostera, Studienleiter bei der Bertelsmann Stiftung. Die erfolgreichen Länder gehen demnach strategisch eher pragmatisch vor und setzen einzelne Projekte wie das digitale Rezept sukzessive um, orientiert am erwarteten Nutzen für das Gesundheitssystem und die Patienten.

Die Politik ist für die Rahmensetzung zuständig, treibt die Entwicklung voran und sorgt für die Akzeptanz bei den Akteuren. „Allumfassende und groß angelegte Programme hingegen tendieren eher zum Scheitern“, heißt es in der begleitenden „Spotlight Gesundheit“-Ausgabe. Negativbeispiele sind aus Sicht der Autoren die Erfahrungen im NHS England mit der Einführung einer überkomplexen Software ebenso wie der Aufbau der Tele­ma­tik­infra­struk­tur hierzulande.

In Deutschland sei es noch nicht gelungen, alle Verantwortlichen hinter einem gemeinsamen Ziel zu versammeln, meinte Kostera. Zwar habe die Gesundheitspolitik ihre Führungsrolle zuletzt ausgebaut, doch sei noch nicht ausgemacht, dass die Entwicklungen etwa bei der elektronischen Patientenakte (ePA) zum Erfolg führten.

Akzeptanz fördern, Endnutzer systematisch einbeziehen

Die Förderung der Akzeptanz ist vor diesem Hintergrund eine weitere wichtige Handlungsempfehlung. „Die Politik sollte die Kommunikation Richtung Bürger, Ärzte und andere Gesundheitsberufe sowie den Dialog über notwendige und wünschens­werte Entwicklungen als strategische Aufgabe begreifen und angehen“, heißt es. Dazu gehört aus Sicht der Autoren auch, die Endnutzer, also etwa Patienten und Ärzte, systematisch in die Entwicklungen mit einzubeziehen.

Die umfangreiche Studie besteht aus zwei Teilen: Im ersten Teil werden 17 Länder – 14 EU-Länder und drei OECD-Länder – anhand eines speziell entwickelten Digital-Health-Index zu rund 150 Kriterien verglichen (Estland, Kanada, Dänemark, Israel, Spanien, NHS England, Schweden, Portugal, Niederlande, Österreich, Australien, Italien. Belgien, Schweiz, Deutschland und Polen).

Der zweite Teil enthält eine vertiefende Analyse der Erfahrungen von fünf Ländern: Dänemark, Frankreich, Israel, Niederlande, Schweiz. Untersucht wird unter anderem, wo Deutschland bei der Digitalisierung des Gesundheitssystems im internationalen Vergleich steht und welche Erfolgsfaktoren und Barrieren in den Gesundheitssystemen in anderen Ländern sichtbar werden. Die Ergebnisse der Studie wurden heute im Rahmen einer Fachkonferenz vorgestellt, die online verfolgt werden kann.

Erreichbarkeit nach Feierabend belastet oft die Partnerschaft

Wer nach Feierabend noch für seinen Arbeitgeber erreichbar ist, belastet damit oft seine Partnerschaft. Bei Arbeitnehmern, die sich zur Erreichbarkeit verpflichtet fühlen, sinkt laut der heute von der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler-Stiftung veröffentlichten Studie die Zufriedenheit mit der Vereinbarkeit von Job und Privatleben. Das hat demnach auch Auswirkungen auf die Zufriedenheit des Partners.

Für die Studie untersuchten die Sozialforscher Umfrageergebnisse von 790 Paaren, bei denen jeweils beide Partner im Jahr 2016 berufstätig waren. Der Analyse zufolge sind etwa 36 Prozent der leitenden Angestellten in den beobachteten Paaren mit arbeitsbezogenen Nachrichten in der Freizeit befasst. Unter den einfachen Arbeitern sind es sogar 38 Prozent. Nicht immer geschieht das aus freien Stücken. Sowohl unter den leitenden Angestellten als auch unter den einfachen Arbeitern geben rund 18 Prozent an, dass sie nach Feierabend verfügbar sein müssen oder sich zumindest dazu verpflichtet fühlen.

Wer in der Freizeit arbeitet, ist laut der Stiftung vor allem dann unzufrieden, wenn er das Gefühl hat, erreichbar sein zu müssen. Auf einer Skala, bei der null für minimale und zehn für maximale Zufriedenheit mit der Vereinbarkeit von Job und Privatleben steht, erreichen diese Beschäftigten lediglich den mittleren Wert 5,08. Bei denen, die in der Freizeit grundsätzlich keinen Kontakt mit dem Unternehmen haben, liegt der Mittelwert dagegen bei 6,25.

„Das Gefühl, nie ganz abschalten zu dürfen, stellt also eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität dar“, erläuterte Yvonne Lott, Forscherin des Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Instituts (WSI) der Hans-Böckler-Stiftung. Beschäftigte, die nach Feierabend das Smartphone auf berufliche Nachrichten checken, aber das nach eigenem Empfinden nicht tun müssten, liegen in ihrer mittleren Zufriedenheit mit 6,11 näher an der Gruppe ohne Kontakt zur Arbeit.

Dieses Verhalten wird in der Gesundheitsforschung auch als „interessierte Selbstgefährdung“ bezeichnet, schreibt Lott. Die Betroffenen hätten vor allem ihren beruflichen Erfolg im Blick, merken dabei aber nicht oder ignorierten, dass ihr Arbeitsverhalten belastend für die Gesundheit und die Partnerschaft sein kann.

Denn für den Partner ist es laut Lott völlig egal, warum der andere Mails beantwortet und Anrufe entgegen nimmt. Die Tatsache, dass er in der Freizeit arbeitet, senkt beim Partner die Zufriedenheit mit der eigenen Work-Life-Balance um fast einem halben Punkt auf der Skala. Das sei ein deutliches Indiz dafür, dass mobile Arbeit in der Freizeit die Partnerschaft belasten kann.

Techniker Krankenkasse ebnet Künstlicher Intelligenz den Weg in die Versorgung

Symptomcheck mit der App, Unterstützung mit Künstlicher Intelligenz (KI) im Hintergrund und bei Bedarf ein Gespräch per Video oder per Chat mit einem Arzt: Die Techniker Krankenkasse (TK) hat heute in Berlin sein nächstes Versorgungsprojekt vorgestellt. Dabei kooperiert die Krankenkasse mit der App „Ada“, die mit Hilfe von Künstlicher Intelligenz Symptome bewertet und Wahrscheinlichkeiten zu möglichen Diagnosen auflistet. Die Beschwerden des Patienten werden anhand eines Frage­bogens zu einer wahrscheinlichen Diagnose verarbeitet.

Am Ende der Abfrage können die Nutzer angeben, ob sie bei der TK versichert sind. Wenn ja, soll ihnen in der Phase eins des Projektes die digitalen Unterstützungs­möglichkeiten der Kasse bei der wahrscheinlichen Diagnose erläutert werden. „Viele Kunden wissen nicht, wo die Krankenkasse bereits jetzt mit Extraprogrammen helfen kann“, erklärt TK-Chef Jens Baas vor Journalisten in Berlin.

In einer zweiten Stufe, die Anfang 2019 starten soll, plant die Krankenkasse, die Überprüfung der Symptome durch Ada in der neuen „TK-Doc“-App einzubinden. Nach der Bewertung durch die KI-Systematik von Ada können Versicherte direkt mit einem Arzt chatten, telefonieren oder per Video-Anruf verbunden werden. Die Ärzte sind Mitglieder des seit 14 Jahren bestehenden TK-Ärzte-Zentrums, so die Krankenkasse.

Politik ist gefordert

„Mit dem digitalen Symptomcheck und anschließendem Arzt-Chat geben wir bereits heute einen Ausblick darauf, wie Versorgung in der Zukunft aussehen kann“, so TK-Chef Baas. „Wir brauchen auch für die Gesundheit praktische digitale Tools, die es erlauben, sich von überall aus mit dem Arzt zu verbinden“, zeigte sich Baas überzeugt. Auch die Politik sieht er nun in der Pflicht. „Dass wir als Kasse Innovationen vorantreiben ist das Eine – hier ist aber auch die Politik gefordert, innovative Lösungen schneller ins Gesundheitswesen zu bringen.“

Bei einer Marktanalyse sei die Krankenkasse auf das Berliner Unternehmen „Ada Health“ gekommen, das mit der App bereits weltweit aktiv ist. „Und ich als Arzt muss sagen, dass ich sehr begeistert war und die Technik dahinter als sehr nachvollziehbar halte“, so Kassenchef Baas. In der Arbeit von Ada steckten sieben Jahre Forschung an der KI. Inzwischen seien tausende Informationen in der Datenbank eingepflegt. „Dank künstlicher Intelligenz wird Ada täglich schlauer, denn jeder einzelne Symptomchek sichert die Datengrundlage und ist damit die Basis der Analyse für den Einzelnen“, sagte Martin Hirsch, Mitgründer und Chief Scientific Officer von Ada Health.

KI überprüfen kann nur der Arzt

Mit der Entwicklung von KI sieht Baas Ärzte aber künftig nicht als überflüssig an. „KI muss ständig überprüft und Interpretiert werden. Und das kann nur ein Arzt“, so Baas. Das System von Ada habe den besonderen Ansatz für Ärzte, dass die Entscheidungen des Systems transparent gemacht werden. Es solle eine Diagnose als „Vorschlag in die Sichtbarkeit des Arztes bringen“, erläutert Hirsch.

Somit können diese Assistenzsysteme künftig Ärzten den Überblick über die ständig wachsenden medizinischen Datenmengen und Forschungsergebnisse erleichtern. „Besonders die Diagnose von extrem komplexen Krankheitsbildern macht es notwendig, große, unstrukturierte Datenmengen zu durchdringen“, erklärte Jürgen Schäfer, Leiter des Zentrums für unerkannte und seltene Erkrankungen (ZusE) am Universitätsklinikum Marburg.

Tausende von Diagonsen kann sich der Arzt nicht merken

Er und sein Team gehören zu den Experten, die Ada validieren und im Rahmen von wissenschaftlichen Studien prüfen werden. „Es gibt mehr als 10.000 Diagnosen, allein 7.000 seltene Erkrankungen. Das sind Dimensionen, die ein einzelner Arzt gar nicht mehr verarbeiten kann“, meinte Schäfer. Zudem verdoppele sich das medizinische Wissen derzeit etwa alle 3,5 Jahre. Ohne technische Unterstützung und KI könne dieser extreme Wissenszuwachs nicht mehr optimal genutzt werden.

Schäfer verdeutlichte das unter anderem am Beispiel einer Patientin, die sich mit den Symptomen Xanthome, Katarakt und Atherosklerose vorstellte. Gibt man diese Symptome in eine herkömmliche Suchmaschine für seltene Erkrankungen wie „FindZebra“ ein, stößt man laut Schäfer sofort auf das seltene, aber gut behandelbare Syndrom „Cerebrotendinöse Xanthomatose“. Im „wahren Leben“ dauere die Diagnose­stellung dagegen häufig viele Jahre, was für die Betroffenen schwerwiegende Folgen haben könne, so der Experte.

Schnellere und bessere Diagnostik

Allein am Zentrum in Marburg werden derzeit rund 8.000 Hilfeersuchen von Menschen mit komplexen Krankheitsbildern bearbeitet. „Viele von den Patienten haben bis zu drei dicke Aktenordner mit Vorbefunden dabei“, berichtete Schäfer. Die kritische Sichtung aller Unterlagen sei überaus aufwendig. Vom zunehmenden Einsatz innovativer KI-Systeme, die den Datenabgleich mit großen Datenbanken ermöglichen, erhofft er sich daher eine schnellere und bessere Diagnostik gerade auch bei Patienten mit seltenen Erkrankungen.

Klar ist für ihn aber auch, dass der Einsatz von KI eine solide wissenschaftliche Begleitung erfordert, denn „KI braucht Kontrolle“. Auch der Impact solcher Systeme beim Arzt „gehört natürlich erforscht“. Wünschenswert ist aus seiner Sicht daher ein Gütesiegel für die glaubwürdige Qualität von KI-basierten Systemen.

Depressionen: Hohe Belastung, auch für Angehörige

Wenn Menschen an Depressionen erkranken, sind davon häufig auch die Familien und Freunde stark betroffen. 84 Prozent der Erkrankten reagierten mit sozialem Rückzug, heißt es im gestern vorgestellten zweiten Deutschland-Barometer Depression im Auftrag der Stiftung Deutsche Depressionshilfe und der Deutsche Bahn Stiftung.

Angehörige könnten das Verhalten des Erkrankten als Zurückweisung missverstehen. Das berge die Gefahr, dass Partnerschaften auseinandergehen. Mit der erfolgreichen Behandlung einer Depression kehre die Verbundenheit oft zurück.

Für das Depressionsbarometer wurden 5.000 Erwachsene zwischen 18 und 69 Jahren online befragt. Laut Stiftung erkranken rund 17 Prozent der erwachsenen Deutschen mindestens einmal im Leben an einer anhaltenden depressiven Störung. 72 Prozent der Erkrankten beschreiben, während der Erkrankung keine Verbundenheit zu Menschen mehr zu empfinden. Die Hälfte der Betroffenen berichtet von Auswirkungen auf die Partnerschaft. 45 Prozent davon haben erlebt, dass es aufgrund der Depression zu einer Trennung gekommen ist.

„Die hohe Zahl der Trennungen zeigt, was für eine tiefgreifende Erkrankung die Depression ist“, erklärte der Vorstandsvorsitzende der Stiftung Deutsche Depressionshilfe, Ulrich Hegerl. An Depression erkrankte Menschen verlören den Antrieb, ihr Interesse und fühlten sich innerlich abgestorben, ohne Verbundenheit mit anderen Menschen oder ihrer Umwelt. „Sie ziehen sich zurück und sehen den gesamten Alltag wie durch eine schwarze Brille“, sagte Hegerl.

Ein Teil der Betroffenen berichtet laut Befragung rückblickend aber auch von positiven Erfahrungen: 36 Prozent gaben an, dass die Depression die Beziehung zum Partner sogar vertieft habe. „Das gemeinsame Überstehen des großen Leidens, das die Depression verursacht, kann zu einem Zusammenwachsen führen“, erklärte Hegerl.

Das Deutschland-Barometer liefert auch Daten zu den Erfahrungen von Angehörigen: 73 Prozent entwickeln Schuldgefühle gegenüber ihrem erkrankten Partner und fühlen sich für dessen Erkrankung und Genesung verantwortlich. 30 Prozent gaben an, sich schlecht informiert zu fühlen.

Die Depressionshilfe hat ein bundesweites Info-Telefon eingerichtet. Unter der Nummer 0800/3344533 können Betroffene und Angehörige sich über Anlaufstellen im Versorgungssystem informieren.

Neuer Ansatz zur Verbesserung der Angsttherapie entdeckt

Mainzer Wissenschaftler veröffentlichen neue Erkenntnisse in der Resilienzforschung in Nature Communications
Die Forscher haben neue Hinweise darauf gefunden, wie sich nach einer Traumatisierung eine dauerhafte Belastungsstörung vermeiden lässt: durch eine feste Gedächtnisverankerung neuer, positiver Lernerfahrungen, dass die angstauslösenden Reize harmlos sind. Dafür ist es allerdings erforderlich, dass sich Betroffene ihren Angstauslösereizen immer wieder aussetzen. Die Mainzer Erkenntnisse über die Hirnprozesse, die solchen positiven Lernerfahrungen zugrunde liegen, könnten helfen, entsprechende Therapien zu verbessern und präventive Maßnahmen zu entwickeln.

Traumatische Erfahrungen können sich tief in das Gedächtnis eingraben. Wie sich eine daraus entstandene Furcht langfristig reduzieren lässt und wie es nach einer Traumatisierung gar nicht erst zu einer dauerhaften Belastungsstörung kommt, darauf haben Wissenschaftler der Universitätsmedizin Mainz neue Hinweise gefunden: Der Schlüssel liegt in entsprechenden neuen, positiven und fest im Gedächtnis verankerten Erfahrungen. Durch diese lernen die Traumatisierten, dass die angstauslösenden Reize oft harmlos sind. Dafür ist es allerdings erforderlich, dass sich Betroffene ihren Angstauslösereizen immer wieder aussetzen. Die Forscher haben die Hirnprozesse, die solchen positiven Lernerfahrungen zugrunde liegen, genauer untersucht. Die Erkenntnisse könnten helfen, die Therapie von Angsterkrankungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) zu verbessern sowie entsprechende präventive Maßnahmen zu entwickeln. Sie sind nachzulesen in der renommierten Fachzeitschrift „Nature Communications“.

Das menschliche Gehirn ist veränderbar. Es lässt sich durch Erfahrungen – gute wie schlechte – (um)formen. Dies ist die Ausgangsprämisse der Resilienzforschung und der Therapien zur Behandlung von Angststörungen. Doch wieso gelingt es bei manchen Menschen, deren Angst zu mindern oder ihnen diese sogar zu nehmen, wenn sie mit einer ursprünglich angstauslösenden Situation wiederholt konfrontiert werden und dabei neue, positive Erfahrungen machen? Und warum hat diese sogenannte ‚Furchtextinktion‘ bei anderen langfristig keinen Erfolg? Wie bildet und stabilisiert das Gehirn eines Menschen dessen Langzeitgedächtnis? Welche Rolle spielen dabei spontane, neuronale Konsolidierungsprozesse, die nach dem Lernen einer neuen, überraschend positiven Erfahrung ablaufen? Diesen Fragen widmeten sich Univ.-Prof. Dr. Raffael Kalisch und Dr. Anna M.V. Gerlicher zusammen mit anderen Wissenschaftlern des Deutschen Resilienz Zentrums (DRZ) Mainz und des Sonderforschungsbereichs 1193 „Neurobiologie der Resilienz gegenüber stressinduzierter psychischer Dysfunktion: Mechanismen verstehen und Prävention fördern“ an der Universitätsmedizin Mainz in der hier vorgestellten Studie.

„Wir wissen schon ganz gut, welche neuralen Prozesse wichtig sind, um zu lernen, dass von einem gefürchteten Reiz gar keine Gefahr mehr ausgeht. Neuere Forschungen haben jedoch gezeigt, dass es sehr wichtig ist, sich auch später noch gut an solche Lernerfahrungen erinnern zu können. Denn nur so gelingt es, nicht immer und immer wieder in unnötige Angstreaktionen zu verfallen und somit resilient gegenüber einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu sein”, erläutert Dr. Anna Gerlicher, Erstautorin der Studie. „Wir haben uns in unserer neuesten Studie daher ganz auf die Frage fokussiert, wie es nach einem solchen ‘Extinktionslernen’ zur Verfestigung des Erlernten in unserem Gedächtnis kommt.”

Das Team um DRZ-AG-Leiter Univ.-Prof. Dr. Raffael Kalisch fand heraus, dass die Gehirne ihrer Versuchspersonen während einer Extinktionslernerfahrung bestimmte Aktivierungsmuster aufwiesen, die nach dem Lernen in einer Ruhephase spontan wieder auftraten. Je häufiger diese Spontanreaktivierungen erfolgten, desto besser konnten sich die Probanden an einem anderen Versuchstag an ihre positive Erfahrung erinnern und desto geringer waren ihre Angstreaktionen auf Auslösereize.

Dass die gedächtnisrelevanten Aktivitätsmuster durch den auch als „Belohnungshormon“ bekannten Neurotransmitter Dopamin unterstützt werden, war eine weitere neue Erkenntnis. „Besonders faszinierend war für uns, dass wir durch Gabe eines handelsüblichen Medikaments, das in den Hirnstoffwechsel eingreift und zu einer Erhöhung des Dopaminspiegels im Gehirn führt, die Anzahl der Reaktivierungen erhöhen und somit im selben Maße spätere Angstreaktionen verringern konnten. Dies brachte folgende neue Erkenntnis: Das Gedächtnis für Extinktionslernen lässt sich, zumindest im Labor, relativ einfach verstärken – und zwar ganz ohne Übung oder Gedächtnistraining”, so Professor Kalisch.

Die Wissenschaftler sehen in ihren Befunden Potential für neue Einsichten in grundlegende Mechanismen der Gedächtnisbildung sowie für mögliche neue Ansätze zur Verbesserung der Traumatherapie.

Weitere Informationen zur Originalpublikation:
A.M.V. Gerlicher, O. Tüscher, R. Kalisch: Dopamine-dependent prefrontal reactivations explain long-term benefit of fear extinction; Nature Communications volume 9, Article number: 4294 (2018) | DOI: 10.1038/s41467-018-06785-y
www.nature.com/naturecommunications

Wissenschaftlicher Kontakt:
Univ.-Prof. Dr. Raffael Kalisch
Leiter des Neuroimaging Center der Universitätsmedizin Mainz
Telefon 06131 17-4588
E-Mail: rkalisch@uni-mainz.de

Pressekontakt:
Barbara Reinke, Stabstelle Unternehmenskommunikation, Universitätsmedizin Mainz,
Tel. 06131 / 17-7428, Fax 06131 / 17-3496, E-Mail: pr@unimedizin-mainz.de

Über die Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Die Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz ist die einzige medizinische Einrichtung der Supramaximalversorgung in Rheinland-Pfalz und ein international anerkannter Wissenschaftsstandort. Sie umfasst mehr als 60 Kliniken, Institute und Abteilungen, die fächerübergreifend zusammenarbeiten. Hochspezialisierte Patientenversorgung, Forschung und Lehre bilden in der Universitätsmedizin Mainz eine untrennbare Einheit. Rund 3.400 Studierende der Medizin und Zahnmedizin werden in Mainz ausgebildet. Mit rund 7.800 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ist die Universitätsmedizin zudem einer der größten Arbeitgeber der Region und ein wichtiger Wachstums- und Innovationsmotor. Weitere Informationen im Internet unter www.unimedizin-mainz.de

wissenschaftliche Ansprechpartner:
Univ.-Prof. Dr. Raffael Kalisch
Leiter des Neuroimaging Center der Universitätsmedizin Mainz
Telefon 06131 17-4588
E-Mail: rkalisch@uni-mainz.de

Originalpublikation:
A.M.V. Gerlicher, O. Tüscher, R. Kalisch: Dopamine-dependent prefrontal reactivations explain long-term benefit of fear extinction; Nature Communications volume 9, Article number: 4294 (2018) | DOI: 10.1038/s41467-018-06785-y
www.nature.com/naturecommunications

Mobile Kartenterminals: Updates nur bis Jahresende möglich

Bis Ende des Jahres können Mobile Kartenterminals noch mit einem Update für die Tele­ma­tik­infra­struk­tur nachgerüstet werden. Dafür oder für neue Geräte erhalten Praxen eine Pauschale von 350 Euro. Darauf hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) jetzt hingewiesen.

Diese Software-Updates sind laut KBV in der Regel kostengünstiger als die Anschaffung eines Neugeräts. Nach Auskunft der gematik – Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte dürften die Updates jedoch nur bis zum 31. Dezember 2018 vertrieben werden, so die KBV.

Die Pauschale von 350 Euro erhielten Praxen unabhängig davon, ob sie die Upgrade-Möglichkeit nutzten oder ein Neugerät anschaffen würden. Dazu gebe es 23,25 Euro je Quartal für den Praxisausweis, der für das mobile Kartenterminal benötigt wird.

Anspruch auf die Finanzierung haben der KBV zufolge neben Anästhesisten, die Patienten in der Praxis eines anderen Arztes betreuen, alle Vertragsärzte mit mindestens hälftiger Zulassung, die im vergangenen oder aktuellen Quartal mindestens drei Hausbesuche nachweisen können oder einen Kooperationsvertrag zur Pflegeheimversorgung (nach Paragraf 119b SGB V) abgeschlossen haben. Auch für ausgelagerte Praxisräume erhalten Ärzte die Pauschale für ein mobiles Kartenterminal.

Restless-Legs-Syn­drom besser verstehen

Bisher wurde angenommen, dass das Restless-Legs-Syndrom (RLS) durch genetische und metabolische Faktoren sowie durch das zentrale Nervensystem verursacht wird. Zum ersten Mal zeigen Forscher der Universität Göttingen jetzt, dass auch eine erhöhte Erregbarkeit der peripheren Motoneurone beim RLS eine Rolle spielt (Journal of Physiology 2018). Dadurch ergeben sich neue Ansatzpunkte für die Therapie.

Die Forscher um Dirk Czesnik haben 34 Patienten mit idiopathischen RLS untersucht, die keine Medikamente erhielten, und diese mit etwa 38 gesunden Kontrollprobanden verglichen. Dabei wurde eine unterschiedliche Erregbarkeit in motorischen und sensorischen Axonen des Nervus medianus gemessen. Die Forscher machen zyklonukleotid-regulierte Kationenkanäle (HCN) dafür verantwortlich, die sich bei den Motoneuronen der RLS-Patienten bereits bei weniger stark hyperpolarisierten Membranpotentialen öffnen und das Signal weiterleiten.

Dass auch Axone von Motoneuronen in der Peripherie bei RLS beteiligt sind, konnte bislang nur durch Reflexstudien vermutet werden, sagt der Neurologe Czesnik. Jetzt müssten sämtliche Studien zur zentralen Erregbarkeit bei RLS neu überdacht werden. „Denn die periphere Erregbarkeit beeinflusst auch die Messungen der zentralen Erregbarkeit“, erklärt Czesnik.

Als nächstes wollen die Neurophysiologen die Wirkung verschiedener Medikamente prüfen, die die HCN-Ionenkanäle blockieren und so die Nervenerregbarkeit reduzieren. Auch soll untersucht werden, inwieweit sich die etablierten Therapien und Medikamente auf die periphere Erregbarkeit auswirken.

RLS ist eine häufige Erkrankung des Nervensystems, die einen hohen Drang nach Bewegung der Beine verursacht. Patienten klagen über unangenehme Symptome wie Kribbeln, Brennen und schmerzhafte Krämpfe in den Beinen. Mehr als 80 % der Menschen mit RLS zucken nachts unkontrolliert mit den Beinen.

 

Gemeinsamer Bundes­aus­schuss erkennt Nutzen der systemischen Therapie an

Eine jahrelange Beratung im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) ist beendet: Mit der Anerkennung des Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit der systemischen Therapie bei Erwachsenen als Psychotherapieverfahren hat der G-BA heute ein langjähriges Verfahren der Nutzenbewertung abgeschlossen.

Damit ist die Grundlage gelegt, dass die systemische Therapie im nächsten Verfahrensschritt in die Psychotherapie-Richtlinie aufgenommen werden kann. Der Antrag darauf war bereits im Februar 2013 gestellt worden, der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie setzte sich bereits vor zehn Jahren für die Anerkennung ein. Dieses Verfahren rund um die Methodenbewertung in der Psychotherapie gehört zu den Beratungen im G-BA, das am deutlichsten die vorgeschriebene Dauer überschreitet.

„Bevor Patientinnen und Patienten die systemische Therapie als GKV-Leistung in Anspruch nehmen können, müssen Einzelheiten zur praktischen Anwendung geregelt werden, beispielsweise auch zum Behandlungsumfang“, erklärte Monika Lelgemann, unparteiisches G-BA-Mitglied und Vorsitzende der beiden zuständigen Unterausschüsse Methodenbewertung und Psychotherapie, in einer Mitteilung im Anschluss an die Sitzung. „Wir gehen davon aus, dass dies innerhalb des nächsten Jahres abgeschlossen ist“, so Lelgemann.

Auch der unparteiische Vorsitzende Josef Hecken warnte, nun keine weiteren Zeitverzögerungen mehr zulassen zu wollen und zur Not von seinem gesetzlich zulässigen Steuerungsrecht Gebrauch zu machen. „Ich gebe ausdrücklich zu Protokoll, dass wir in den nächsten sechs Monaten große weitere Schritte gehen und in einer Frist von neun Monaten in die Nähe einer Finalisierung kommen. Das halte ich für machbar“, so Hecken nach der Plenumsentscheidung.

Damit wandte er sich vor allem an die Vertreter der Krankenkassen, die der Anerkennung des Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit nicht zugestimmt hatten. Sie plädierten viel mehr für weitere Erprobungsstudien, die etwa drei bis vier Jahre dauern würden, um herauszufinden, welche Verfahren und Krankheitsbilder sich für eine systemische Therapie eignen.

„Wir haben es hier ja nicht mit seltenen Erkrankungen zu tun, sondern mit Krankheitsbildern, für die es bereits sehr viele differenzierte Behandlungsangebote gibt“, so Bernhard Egger vom GKV-Spitzenverband in seiner Argumentation. Während die Krankenkassen gegen die Anerkennung stimmten, votierten die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie die drei Unparteiischen des G-BA für eine Anerkennung. Auch die nicht stimmberechtigten Patientenvertreter sprachen sich für den Beschluss aus.

Vertreter von Patientenorganisationen sowie betroffenen Psychotherapeuten begrüßten die Entscheidung ausdrücklich. „Die Anerkennung der systemischen Therapie durch den G-BA ist eine gute Nachricht für die Patientinnen und Patienten in Deutschland. Das Angebot einer kassenfinanzierten systemischen Therapie bringt eine wichtige Verbesserung des psychotherapeutischen Behandlungsangebotes“, betonte Björn Enno Hermans, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie (DGSF).

„Wir begrüßen es, dass erstmals nach 31 Jahren wieder ein hoch wirksames Psychotherapieverfahren vor der Aufnahme in den Leistungskatalog der Krankenkassen steht“, erklärte Ulrike Borst, Vorsitzende der Systemischen Gesellschaft.

Bei einer systemischen Therapie werden zusätzlich zu einem oder mehreren Patienten („Indexpatienten“) weitere Mitglieder des für den Patienten bedeutsamen sozialen Systems einbezogen. Die Therapie fokussiert auf die Interaktionen zwischen Mitgliedern der Familie oder des Systems und deren weitere soziale Umwelt.

Sie sieht wechselseitige intrapsychische (kognitiv-emotive) und biologisch-somatische Prozesse sowie interpersonelle Zusammenhänge von Individuen und Gruppen als wesentliche Aspekte von Systemen an. Die Elemente der jeweiligen Systeme und ihre wechselseitigen Beziehungen sind die Grundlage für die Diagnostik und Therapie von psychischen Erkrankungen.

Die systemische Therapie wird mit Aufnahme in die Psychotherapie-Richtlinie – zusammen mit der Verhaltenstherapie, der tiefenpsychologisch fundierten Therapie und der analytischen Psychotherapie – das vierte Psychotherapieverfahren sein, das im Rahmen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung erbracht werden kann.