»Wie stark Psilocybin Depressionen lindert, kann man noch nicht beurteilen«

Nicht nur Forscher, auch Zulassungsbehörden setzen zunehmend Hoffnungen in Psilocybin als Mittel gegen Depressionen. Der Psychiater Torsten Passie hält den Ansatz für viel versprechend – bislang fehlen allerdings stichhaltige Belege.

Die US-amerikanische Zulassungsbehörde Food and Drug Administration (FDA) hat Psilocybin, dem halluzinogen wirkenden Stoff in den so genannten Zauberpilzen, unlängst den Status einer »breakthrough therapy« für Depressionen zuerkannt. Britische Forscher hatten in Studien aus den Jahren 2016 und 2018 gezeigt, dass eine zweimalige Gabe von Psilocybin im Abstand weniger Tage Depressionen erheblich lindern kann. Bei fast der Hälfte der Patienten verschwanden die Symptome für drei bis sechs Monate. Je intensiver die psychedelische Wirkung war, umso stärker war der Effekt. Man vermutet, dass Psilocybin zu einer Art »Reset« im Gehirn führte.

»Spektrum.de« sprach zu der Entscheidung der FDA mit Torsten Passie, Professor für Psychiatrie und Psychotherapie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Er hat die einzige deutsche Psilocybin-Studie der vergangenen 20 Jahre durchgeführt. Seit 30 Jahren erforscht er Psychedelika als Heilmittel bei psychischen Erkrankungen, darunter neben Psilocybin auch LSD, Ketamin und MDMA (Ecstasy).

»Spektrum.de«: Herr Passie, was bedeutet die Anerkennung als »breakthrough therapy«?

Das bedeutet, dass die Entwicklung eines Arzneimittels ausdrücklich Priorität hat. Es wird dann aktiv geprüft, wie man seine Entwicklung erleichtern und beschleunigen kann. Außerdem wird die Kommunikation zwischen Behörden und Entwicklern effektiver, was Abstimmungen erleichtert. Wichtig ist auch, dass die Behörde mit dieser Anerkennung signalisiert, dass es sich um eine viel versprechende Therapieoption handelt.

Waren Sie von der Entscheidung der FDA überrascht?

Ein bisschen schon. Ich hätte statt Psilocybin eher auf MDMA gesetzt, besser bekannt als Ecstasy. Daran wird schon seit 30 Jahren geforscht, und es hat 2016 ebenfalls eine Anerkennung als »breakthrough therapy« erhalten. Man setzt es für die Behandlung von Posttraumatischen Belastungsstörungen ein, mit wissenschaftlich gut belegten Ergebnissen. Zudem wurde nachgewiesen, dass sich die MDMA-unterstützte Psychotherapie gefahrlos anwenden lässt.

Wie und wie effizient Psilocybin bei den dadurch unterstützten Therapien von Depressionen wirkt und ob es hinreichend sicher ist, muss noch bewiesen werden. Entsprechende Studien werden zurzeit durchgeführt.

Welche Studien gibt es zur Therapie mit Psilocybin?

Es gab Studien in den USA und der Schweiz an Patienten mit Ängsten und Depressionen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen. Die Resultate waren sehr gut. Untersucht wurden Menschen, die sich auf Grund einer bedrohlichen körperlichen Erkrankung in einer inneren Notlage befanden – ohne dass eine eigentliche psychische Erkrankung bestanden haben muss. Oft ging es um Krebs.

So etwas ist schwer auszuhalten, und die Betroffenen geraten in Angst vor dem Tod und verkrampfen sich innerlich. Sie tendieren dazu, sich zu isolieren und dämpfende Psychopharmaka zu nehmen, um Ängste zu lindern. Bei solchen Patienten kann die ein- oder zweimalige Gabe von Psilocybin beziehungsweise LSD Vertrauen und Öffnung erzeugen wie auch ganz neue Perspektiven auf ihre Situation eröffnen – und damit die psychischen Symptome erheblich vermindern.

Diese Situation ist nicht ohne Weiteres mit der eines Patienten vergleichbar, der seit Jahren unter Depressionen leidet. Da gibt es keine plötzliche Notlage, vielmehr beruht die Erkrankung meist auf strukturellen inneren und äußeren Problemen: Jemand hat typischerweise in seinem Leben schwere Phasen durchlebt, ist vielleicht durch längerfristige und aktuelle Probleme belastet. Sein Denken, Fühlen und Handeln entwickelten sich dadurch oft über lange Zeit in eine bestimmte Richtung, die dann in eine Depression mündeten. Jemanden da herauszubekommen, ist schwieriger und langwieriger. Mittel der Wahl ist in diesem Fall fast immer eine länger währende Psychotherapie.

Reset im Gehirn

In Bildgebungsstudien entdeckten Wissenschaftler, dass die funktionelle Konnektivität – also die Art und Weise, wie die Hirnareale bei der Lösung von Aufgaben, aber auch im Ruhezustand zusammenarbeiten – bei Menschen mit einer Depression stark eingeengt ist. Psychedelika scheinen hingegen generell die funktionelle Konnektivität »aufzubrechen«, indem sie viel mehr und ganz andere Konnektivitäten hervorrufen.

Auch bei Patienten mit einer Depression brechen Psychedelika die eingeengte funktionelle Konnektivität auf, vermuten Forscher, und ermöglichen so neue Sicht- und Empfindungsweisen. Dazu gehören typischerweise neue Einsichten in innere und äußere Situationen sowie ein umfassendes Verbundenheitserleben.

Man kann die Ergebnisse also nicht einfach übertragen. Wie ist das mit den Psilocybin-Studien des britischen Neuropsychopharmakologen David Nutt vom Imperial College London zur Behandlung von Depressionen?

Nutts Gruppe hat eine zweimalige Gabe von Psilocybin im Abstand von sieben Tagen bei Patienten mit Depressionen untersucht. Dies allerdings nicht in einer Studie mit einer Placebo-Kontrollgruppe, sondern allen Patienten wurde Psilocybin verabreicht. Nur im Vergleich mit einer Kontrollgruppe, die nicht oder anders behandelt wurde, lässt sich die Wirksamkeit einer Behandlung zweifelsfrei nachweisen.

Nach der Psilocybin-Behandlung haben sich die Symptome reduziert – über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten.

Wenn man sich lediglich die Mittelwerte aller Patienten zusammen ansieht, scheint das zu stimmen. Betrachtet man aber die individuellen Verläufe der Patienten, dann werden zwei Dinge deutlich: Einige Probanden haben längerfristig profitiert, einige bloß für kurze Zeit und einige nur geringfügig. Daher kann man derzeit noch nicht beurteilen, wie stark der depressionslindernde Effekt tatsächlich ist.

Wie sah Ihre eigene Studie zu Psilocybin aus?

In den vergangenen 20 Jahren gab es in Deutschland lediglich mein Forschungsprojekt mit Psilocybin, das sich über mehrere Jahre erstreckte. Die Studie untersuchte in einem wohnlich gestalteten Umfeld Bewusstseinsveränderungen und kognitive Funktionen bei gesunden Probanden. Neben vertiefter Selbsteinsicht und mystischen Erlebnissen zeigte sich, dass nicht unerhebliche Belastungen wie zeitweilige Angstzustände, Realitätsverkennungen und Wahnideen auftreten können. Das mahnt zur Vorsicht. Daher würde ich viel Wert auf eine gute Ausbildung der Therapeuten legen. Diese sollte auch mehrere eigene Erfahrungen des Therapeuten mit Psilocybin beinhalten.

Aus Ihrer Sicht ist die Beweislage aktuell also noch recht dünn. Warum trifft die FDA dann jetzt eine solche Entscheidung?

Vor 20 Jahren dauerte die Entwicklung eines Medikaments von der ersten Studie bis zur Marktreife sieben Jahre, heute sind es 15. Das liegt an den immer anspruchsvolleren Vorgaben der Zulassungsbehörden, komplexeren Studien und höheren Kosten. Die FDA versucht daher mittlerweile, diese Prozesse zu beschleunigen. Die EMA, die Europäische Arzneimittelagentur, die für die Beurteilung und Überwachung von Arzneimitteln in Europa zuständig ist, möchte die Entwicklungszeiten ebenso verkürzen. Eine Möglichkeit dafür ist, aussichtsreichen Behandlungsmethoden eine Breakthrough-Anerkennung zu geben.

Benötigen wir denn so dringend neue Medikamente?

Absolut! Seit ungefähr zwei Jahrzehnten gibt es in der Psychopharmakologie keine neuen Medikamente, die eine Verbesserung für Menschen mit psychischen Erkrankungen gebracht hätten. So wurden beispielsweise in den vergangenen Jahren sieben Psychopharmaka beim Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) in Deutschland als innovative Medikamente vorgestellt. Doch für nicht eines davon ließ sich belegen, dass es besser ist als bereits vorhandene Arzneimittel. Die Neurochemie und -biologie des Gehirns sind offenbar so komplex, dass man sie nicht durch dauerhafte Gabe einzelner Wirkstoffe wieder »zurechtrücken« kann – wie man sich das bisher oft vorgestellt hat.

Somit können die Pharmakonzerne kein Geld mehr mit der Entwicklung neuer Wirkstoffe verdienen und haben sich deswegen seit zehn Jahren international aus der Entwicklung von Psychopharmaka zurückgezogen. Diese Entwicklung wird als »Krise der Psychopharmakologie« bezeichnet.

»Seit ungefähr zwei Jahrzehnten gibt es keine neuen Medikamente, die eine Verbesserung für Menschen mit psychischen Erkrankungen gebracht hätten«

Genügen die Antidepressiva, die schon auf dem Markt sind, also nicht? Ihre Verschreibungen haben sich ja laut Arzneiverordnungsreport 2018 von 2005 bis 2017 ungefähr verdoppelt.

Die meisten Antidepressiva wirken weniger gut, als man lange geglaubt hat. Sie haben viele Nebenwirkungen, und ihre nachgewiesenen positiven Folgen liegen genau genommen nur minimal über dem Placeboeffekt. Daher sehen viele Experten sie mittlerweile sehr kritisch – auch wenn sie noch immer, vor allem von Hausärzten, massenhaft verschrieben werden. Außer der Psychotherapie, die aufwändiger, aber gut als wirksam belegt ist, scheint es derzeit keine gute Alternative zu geben.

Könnten Behandlungen mit Psychedelika eine Alternative darstellen?

Ich denke schon. Damit würde allerdings auch ein Schwenk in Richtung einer neuen Art von Therapie einhergehen. Zu den nachgewiesenen Hauptwirkungen der Antidepressiva gehört, dass sich die Patienten weniger spüren. Ihr Gefühlsempfinden wird betäubt und reduziert. Die Patienten spüren folglich ihre Traurigkeit, Wut und Ängste, aber auch Freude und Sexualität deutlich weniger. Diese Gefühlsminimierung kann dabei helfen, bedrückende Situationen weiter zu ertragen, sei es in der Familie oder im Job. Es heißt aber nicht, dass ich Strategien finde, mit denen ich die Situation ändern kann, die diese Gefühle verursacht. Das wurde daher als »defensives Coping« bezeichnet: Ich nehme ein Mittel, durch das ich nur noch verringert wahrnehme, wie bedrückend und veränderungswürdig meine Situation ist.

Ist das bei der Behandlung mit Psilocybin anders?

Halluzinogene betäuben die Gefühle nicht, sondern aktivieren das Gefühlsleben. Dadurch fühlen die Patienten sehr intensiv und zugespitzt Ängste, Trauer, Wut ebenso wie Freude, Verbundenheit und Zuversicht. Das kann intensiv und beanspruchend für Patienten und Therapeuten sein, der Umgang damit ist nicht immer einfach.

»Halluzinogene aktivieren das Gefühlsleben«

Die Gefühlsaktivierung führt jedoch viel eher dazu, dass sich wirklich etwas ändert. Dass ich vielleicht mit dem Chef rede, der mich so wütend macht, oder einen Coach einschalte, der mir hilft, mit meinen Beziehungen oder mir selbst anders umzugehen. Psilocybin fördert also ein aktives Coping. Dazu benötigen wir allerdings gut ausgebildete Therapeuten, die so eine gefühlsintensive sechsstündige Psilocybin-Sitzung meistern können. Eher als in der ambulanten Praxis sehe ich das deshalb in Klinken anwendbar. Dort verfügt man über Behandlungsteams, kann Pausen machen und ökonomischer in Gruppen behandeln.

Ohne Einbettung in eine begleitende Therapie geht es nicht?

In den letzten Jahrzehnten dominierte die neurobiologische Psychiatrie. Deshalb gibt es die Versuchung, psychotherapeutische und soziale Aspekte zu vernachlässigen und zu glauben: Wir schütteln das Gehirn mal ordentlich durch und erwarten dann, dass die Depression weggeht. Doch so einfach ist es nicht. Die Studie der britischen Kollegen hat gezeigt, dass eine Psilocybin-Gabe allein kaum wirklich dauerhafte Veränderungen bewirkt. Ich glaube: Erst wenn die Psilocybin-Gaben konsequent in eine psychotherapeutische Behandlung eingebettet werden, kann man den dadurch geöffneten Zustand maximal für innere und äußere Veränderungen nutzen – und damit richtig viel erreichen.

Wie kommt es, dass in Deutschland derzeit nicht mit Psilocybin geforscht wird?

Seit 2004 gibt es das neue Arzneimittelgesetz. Damit wurden die Hürden für Forscher denen für die Pharmaindustrie gleichgestellt. Das ist absurd, wenn man bedenkt, wie groß der Unterschied der jeweils zur Verfügung stehenden Finanzmittel ist. Leider sind seitdem experimentelle Studien mit jeglichen Pharmaka massiv erschwert und mit sehr hohen Kosten verbunden. Hatten wir bisher für einen Psilocybin-Versuch mit zwölf Versuchspersonen Kosten zwischen 5000 und 10 000 Euro, so sind wir heute bei hunderttausenden Euro. Das können selbst große Universitätskliniken nicht bezahlen.

Folglich hat man die Forschung an allen nicht unmittelbar lukrativen Pharmaka gestoppt, experimentelle Forschungsprojekte an Pharmaka gingen um etwa 80 Prozent zurück. Jene mit Halluzinogenen wurden sogar komplett eingestellt. Ohne diese engstirnigen Vorgaben wären wir in Deutschland erheblich weiter. So konnten wir 2008 eine LSD-Studie, für die alle Genehmigungen vorlagen, wegen genau dieser Probleme doch nicht durchführen. Andere EU-Länder wie Holland oder Spanien umgehen die Regelungen, indem sie Psychedelika nicht als Pharmaka, sondern als zu erforschende Freizeitdrogen behandeln. Die Engländer tun einfach so, als gäbe es die neuen Vorgaben nicht. Und die Schweizer, die seit Jahrzehnten führend auf diesem Gebiet sind, unterliegen nicht den EU-Richtlinien.

Zeigen die Pharmaunternehmen Interesse an dieser Forschung?

Nein, sie haben an Halluzinogenen kein Interesse. Antidepressiva verkaufen sich nach wie vor prächtig. Bei den Halluzinogenen geht es um Mittel, mit denen man eine Psychotherapie vertiefen und beschleunigen kann. Dadurch verabreicht man nur drei- bis fünfmal gezielt eine Dosis unter besonders geschützten Bedingungen. Das ist nichts, mit dem die Pharmaindustrie Geld verdienen kann – jedenfalls nicht im Vergleich zu Antidepressiva, die über Monate oder Jahre täglich eingenommen werden sollen. Außerdem kann man die Halluzinogene, die bereits in den 1960er Jahren in der Psychotherapie angewandt wurden, heute nicht mehr patentieren lassen.

Wie sehen Sie die Aussichten auf eine Zulassung von Psilocybin in den USA, in Deutschland und in den Nachbarländern – auch im Vergleich zu anderen Halluzinogenen?

Wegen der Krise der Psychopharmakologie richten sich aktuell große Hoffnungen auf den therapeutischen Einsatz von Halluzinogenen. Nicht nur für Depressionen, sondern auch bei Angsterkrankungen und in der Traumatherapie. Ob man Psilocybin so schnell als Medikament wird entwickeln können, beurteile ich etwas skeptisch, denn es ist noch viel zu erforschen. So machen Schweizer Wissenschaftler derzeit eine Studie mit Psilocybin bei Depressiven, in der zahlreiche Faktoren der Behandlung variiert werden, um ein optimales Vorgehen herauszufinden. Dadurch können wir lernen, wie oft Psilocybin verabreicht werden sollte, in welcher Dosis und wie viel Psychotherapie idealerweise dazugehört.

Bis das fundiert ergründet ist, dauert es noch etwas. Realistischer ist die Zulassung von MDMA schon in den nächsten Jahren. Auf Grund der längeren Vorlaufzeit liegt zur MDMA-unterstützten Psychotherapie eine Vielzahl von Studien vor. Eine entsprechende Therapeutenausbildung wurde bereits vor Jahren von der FDA anerkannt.

Wenn es gut läuft, könnte es schon in den nächsten Jahren zu einem Boom all dieser neuen Therapieoptionen kommen. Das hängt jedoch auch davon ab, ob die psychiatrische Profession sich für diesen Richtungswechsel öffnen kann: von der medikamentösen Gefühlsminimierung hin zum therapeutischen Umgang mit einer aktivierten Gefühlswelt.