ADHS: Tablet-App trainiert (nur) die Aufmerksamkeit

Eine für Kinder mit der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivi­tätsstörung (ADHS) konzipierte Spiele-App für Tablets hat in einer randomisierten Studie die Aufmerksamkeit und die Inhibitionsfähigkeit von pädiatrischen Patienten verbessert. Ein Einfluss auf die Symptome der Erkrankung war laut der Publikation in Lancet Digital Health (2020; doi: 10.1016/S2589-7500(20)30017-0) jedoch nicht erkennbar.

Kinder mit ADHS zeigen häufig ein starkes Interesse an Computerspielen, dessen exzessi­ver Konsum als Verstärker der Erkrankung diskutiert wird. Die hohe Affinität könnte aber auch genutzt werden, um die Kinder gezielt zu fördern.

Es gibt eine Reihe von Anbietern von Computerprogrammen, die sich an Kinder mit ADHS richten. Die wenigsten wurden jedoch klinisch geprüft, und wenn, waren die Ergebnisse aus Sicht einer früheren Meta-Analyse nicht überzeugend (Journal of Child Psychology and Psychiatry 2017; 58: 474-503).

Eine Besonderheit von „AKL-T01“, einer neuen Spiele-App für Tablets, ist es deshalb, dass der Hersteller das Spiel in einer größeren randomisierten Placebo-kontrollierten Studie untersuchen ließ mit dem Ziel, eine offizielle Zulassung von der US-Arzneimittelbehörde FDA zu erhalten.

An der „STARS-ADHD“-Studie nahmen an 20 Zentren in den USA 348 Kinder teil, bei de­nen eine ADHS („ADHD Rating Scale-IV“ im Mittel 39 Punkte) mit schweren Aufmerk­sam­keitsdefiziten („Attention Performance Index“ im Mittel minus 5 Punkte) diagnostiziert wurde. Die Kinder waren bei einem Screening von 857 Kindern ausgesucht worden. Die Medikamente wurden vor Beginn der Studie abgesetzt.

Die Intervention bestand aus einem Tablet-Spiel, das gezielt die Aufmerksamkeit und die Inhibitionskontrolle trainierte. Die Kinder sollten über 4 Wochen an 5 Tagen der Woche täglich 25 Minuten mit der App spielen. In der Kontrollgruppe erhielten die Kinder ein Spiel, in dem sie Wörter in einem Netz von Buchstaben finden sollten.

Die beiden Spiele kamen bei den 8- bis 12-jährigen Kindern gut an: „AKL-T01“ wurde zu 83 % der vorgesehenen Zeit genutzt (in der Kontrollgruppe sogar zu 96 %). Und es er­füllte seinen Zweck, die Aufmerksamkeit der Patienten besser zu fokussieren.

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Nach den von Scott Kollins vom Duke University Medical Center in Durham und Mitarbei­tern vorgestellten Daten verbesserte sich der „Attention Performance Index“ um 0,93 Punk­te gegenüber einer Verbesserung um 0,03 Punkten in der Kontrollgruppe. Die „Ne­ben­wirkungen“ von „AKL-T01“ waren gering. Bei 5 Kindern (3 %) wurden Frustrationen beobachtet, 3 (2 %) beklagten sich über Kopfschmerzen.

Ob das Spiel damit die Kriterien für eine Zulassung erfüllt, bleibt abzuwarten. Denn au­ßer der (kurzfristigen) Verbesserung der Aufmerksamkeit (die gleich nach Spielende über­prüft wurde), konnte das Spiel keinen Aspekt der Erkrankung verbessern.

In allen sekundären Endpunkten wurden gegen Ende der 4-wöchigen Behandlung keine signifikanten Unterschiede gefunden. Zu den verwendeten Instrumenten gehörte die in den USA zur Einschätzung der Symptome verwendete „ADHD-Rating Scale“ (IV), eine „Impairment Rating Scale“ und ein „Global Impression-Improvement score“

Dass die App den Kindern hilft, ihre Probleme im Alltag und in der Schule besser zu be­wältigen, ist deshalb zweifelhaft, worauf auch die vom Science Media Center in London befragten Experten hinwiesen.

Alle lobten die wissenschaftlich korrekte Durchführung der Studie, wiesen aber auch auf die Schwächen hin. Es könnte sein, dass die App einzig auf einen Aspekt der Erkrankung zielt (geringe Aufmerksamkeit, Inhibition), deren Nachhaltigkeit und allgemeiner Nutzen für die Kinder jedoch offen bleibt. 

Keine Belege für Nutzen von EMDR bei Angststörungen

Die aktuelle Studienlage bietet keinen Anhaltspunkt dafür, dass Patienten mit Angststörungen von einer Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) profi­tieren.

Das hat eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe der Universität Witten/Herdecke und der Fernuniversität Hagen in Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Ge­sundheitswesen (IQWiG) ermittelt. Die Arbeit im Rahmen eines ThemenCheck Medizin geht auf einen Vorschlag von Bürgern zurück.

Nach Darstellung der Befürworter der EMDR-Methode sollen bei dieser Therapie angst­besetzte Ereignisse oder Situationen aus der Vergangenheit vergegenwärtigt und mit Hilfe der wechselseitigen Aktivierung beider Gehirnhälften aufgearbeitet werden – zum Beispiel durch das Folgen eines sich hin und her bewegenden Fingers mit den Augen oder durch wechselseitige Töne oder das wechselseitige Berühren der Patienten­hände.

Nach mehreren Wiederholungen der EMDR-Behandlung soll die negative Reaktion auf die Erinnerung schwächer und so die Angststörung gemildert werden.

EMDR wird in Deutschland seit den 1990er-Jahren bei der Behandlung von posttrauma­tischen Belastungsstörungen eingesetzt und nur für diese Indikation – nicht aber für Angststörungen – seit 2015 von der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) bezahlt.

Die Wissenschaftler identifizierten zunächst 22 Studien zur EMDR-Behandlung bei Angststörungen. Die darin untersuchten Indikationen waren Prüfungsangst, Angst vor öffentlichem Reden und Auftritten, Panikstörungen, Angst vor Spinnen oder zahnärzt­lichen Behandlungen und Flugangst.

Die Studien verglichen eine EMDR-Therapie mit den Alternativen „keine Behandlung“, Verhaltenstherapie, EMDR ohne Augenbewegung, EMDR mit einem anderen Stimulus, Hypnose/Biofeedback und mit einer imaginären Expositionstherapie.

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„Ein hohes Verzerrungspotenzial und eine mangelhafte Berichtsqualität erschwerten die Interpretation der Daten. Zudem war die Studiendauer vielfach zu kurz, um zu Langzeit­effekten Aussagen treffen zu können“, berichten die Wissenschaftler. Somit bleibe unklar, ob ein möglicher Therapieerfolg anhalte, heißt es in dem Bericht.

Dies gelte für alle patientenrelevanten Endpunkte, die in den Studien berichtet wurden: Angst, Depression, angstspezifische Effekte wie Vermeidungsverhalten oder körperliche Symptome, gesundheitsbezogene Lebensqualität und psychosoziale Aspekte.

Die Forscher empfehlen daher „angemessen konzipierte und gut durchgeführte Studien mit hinreichender Darstellungsqualität der Ergebnisse und mit ausreichend langer Nach­beobachtungsdauer“, um die Frage nach einem möglichen Nutzen der EMDR bei Angst­störungen in Zukunft besser beantworten zu können.

Psychotherapie: Verhaltens­therapeutische Ausrichtung befürchtet

Der Bundesrat hat die Approbationsordnung für Psychotherapeuten abgesegnet. Das hat erneut Kritik einer Reihe von Fachverbänden ausgelöst. Die Debatte ist noch nicht beendet.

Nach Ansicht der Deutschen Ge­sellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nerven­heilkunde (DGPPN) grenzt sich die neue Berufsbezeichnung „Psychotherapeu­tin/Psychotherapeut“ nicht ausreichend von der der psychologischen und ärztlichen Psy­chotherapeuten ab.

Die zukünftige Versorgung der Patienten mit tiefenpsychologisch fundierter, analytischer Psychotherapie und systemischer Therapie gefährdet, sehen die Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) und der Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp).

Mit dem Gesetz zur Reform der Psy­cho­thera­peuten­aus­bildung vom 26. September 2019 wird es Abiturienten ermöglicht, zum Wintersemester 2020/2021 direkt ein Universitäts­studium der Psychotherapie zu absolvieren. Die Approbation kann dann nach einer staat­lichen psychotherapeutischen Prüfung künftig bereits nach dem fünfjährigen Studium beantragt werden.

Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hatte eine Approbationsordnung vorgelegt, der der Bundesrat am 14. Februar mit einer Reihe von Änderungen und Entschließungen zuge­stimmt hat. Setzt die Bundesregierung die Änderungen um, tritt die Verordnung am 1. September in Kraft. Die Berufsbezeichnung nach Approbation lautet künftig „Psycho­the­rapeutin/Psychothera­peut“. Ärzte können den Zusatz „ärztlich“ verwenden.

Das stößt auf Unmut. „Patienten werden so im Unklaren gelassen, wer ihnen gegenüber­sitzt und die therapeutische Behandlung verantwortet“, heißt es aus der DGPPN. Die Ori­en­tierung des Patienten im Gesundheitswesen würde damit erschwert, so die Psychiater.

Auch die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) sieht die Verkürzung der bisherigen Berufsbezeich­nungen Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut weiterhin kritisch.

Die Approbationsordnung trage der in den vergangenen Monaten vorgebrachten Kritik der BÄK und einiger ärztlicher Verbände nur bedingt Rechnung, schreibt die DGPPN und: „Es bleibt jetzt abzuwarten, wie der neue Studiengang bundesweit an den Hochschulen eingerichtet wird.“ Nach Auffassung der Fachgesellschaft sollte die Kooperation mit me­di­zinischen Fakultäten und ihr Wissenstransfer als Garant für eine größtmögliche Versor­gungssicherheit des Patienten eine Voraussetzung sein.

Die DGPT und der bvvp – beide Verbände mit ärztlichen und psychologischen Psychothe­ra­peuten gemischt – begrüßen, dass durch die vom Bundesrat eingebrachten Änderun­gen die Strukturqualität der Lehre und die verfahrensbreite Ausrichtung des Studiums noch verbessert werden konnten.

Insbesondere sei bei der staatlichen Prüfung nun klargestellt worden, dass die Prüfer in größerem Umfang die Fachkunde in unterschiedlichen Therapierichtungen nachweisen müssten. „Sonst könnte beispielsweise ein Verhaltenstherapeut psychoanalytische Inhalte prüfen“, erläuterte der DGPT-Vorsitzende Georg Schäfer.

Auch verweist die Approbationsordnung nach den Änderungen explizit auf die im Psycho­therapeutengesetz vorgegebenen Ausbildungsziele: eine Grundqualifizierung in allen wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieerfahren über alle Altersgruppen hinweg, also analytische Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, systemi­sche Therapie und Verhaltenstherapie.

„Problematisch bleibt aber weiterhin, dass eine verbindliche Vorgabe für eine fachkun­di­ge Lehre der Psychotherapieverfahren im gesamten Studium fehlt“, kritisierte Schäfer. Es sei nicht festgelegt, dass die Lehrenden eine abgeschlossene Weiterbildung in dem von ihnen gelehrten Psychotherapieverfahren absolviert haben. Lediglich für die berufs­prak­tische Qualifizierung habe der Bundesrat die Verpflichtung zur fachkundigen Lehre mit aufgenommen.

Nur Lehrende mit entsprechender Fachkunde sollen unterrichten

„Es muss sichergestellt werden, dass die Lehre der Psychotherapieverfahren nur von Leh­renden mit entsprechender Fachkunde erfolgen darf“, fordert auch Martine Klett, stellver­tretender Vorsitzender des bvvp.

Man hoffe auf die Einsicht der überwiegend verhaltenstherapeutisch orientierten Univer­sitäten, dass deren Professoren nicht alles fachkundig lehren könnten. Von 60 Lehrstüh­len für Klinische Psychologie und Psychotherapie in Deutschland sind 59 mit Verhaltens­therapeuten besetzt.

Die DGPT befürchtet, dass die gegenwärtig einseitig verhaltenstherapeutisch ausgerich­tete Lehre an den staatlichen Universitäten weitergeführt wird. „Damit wird erheblich be­einflusst, welches Vertiefungsverfahrens die angehenden Psychotherapeuten in der nach­folgenden Weiterbildung wählen“, betont Schäfer.

Wegen des absehbaren Ausscheidens der geburtenstarken Jahrgänge werde dies zur Kon­sequenz haben, dass es immer weniger nicht-verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Psy­chotherapeuten in der Versorgung der Patienten geben werde. 

Psychotherapie für Geflüchtete: Sprachmittlung ist ein Problem

Fehlende Finanzierungsregelungen und der Mangel an qualifizierten Sprach­mittlern sind Hauptprobleme bei der ambulanten Psychotherapie von Geflüchteten. Das berichten die Landesärzte- und die Landespsychotherapeuten­kammer Baden-Württem­berg nach einer Umfrage bei niedergelassenen psychologischen und ärztlichen Psycho­the­rapeuten.

In der Umfrage gaben 56 Prozent der Befragten an, dass sie Psychotherapien auf Englisch durchführen. 53 Prozent setzen Sprachmittler ein. Aufgrund der mangelnden Verfügbar­keit kann nur ein Drittel dabei ausschließlich auf Sprachmittler zurückgreifen, die explizit für den Einsatz in der Psychotherapie geschult sind.

Die beiden Kammern setzen sich zusammen mit „refugio stuttgart“ – einem psychoso­zia­len Zentrum für traumatisierte Flüchtlinge – dafür ein, zusätzliche Qualifizierungsmög­lichkeiten für Sprachmittler zu schaffen, die eine Zertifizierung für den Einsatz in der Psychotherapie beinhalten.

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Ein weiteres Problem ist die Finanzierung der Sprachmittlerleistungen: „Die Kosten für Sprachmittlung werden von den Krankenkassen nicht übernommen, und es gibt keine alternative einheitliche Lösung für die Finanzierung des Sprachmittler-Einsatzes“, hieß es aus den Kammern.

Dies führe dazu, dass Sprachmittler zum Teil nicht bezahlt werden oder dass Psychothe­ra­peuten diese Kosten selbst übernehmen. Die Organisationen fordern die Landesregie­rung daher auf, bis auf weiteres die Kosten für die Sprachmittlung zu übernehmen. 

Infoportal zur Inter­geschlechtlichkeit will aufklären

Ein neues Informationsportal zum Thema Intergeschlechtlichkeit hat die Ruhr Universität Bochum (RUB) vorgestellt. Es richtet sich an intergeschlechtliche Menschen, Eltern und Angehörige, pädagogisches und medizinisches Personal sowie an Medien­schaffende und Interessierte.

„Aufgrund unserer Forschung wurde deutlich, dass es an gesellschaftlichem Wissen rund um das Thema Intergeschlechtlichkeit fehlt“, sagte Katja Sabisch, Inhaberin des Lehr­stuhls Gender Studies der RUB.

Die neue Plattform soll daher verlässliche Informationen bereitstellen und dabei wert­schätzend und nicht pathologisierend informieren, so Sabisch. Das Ministerium für Kin­der, Familie, Flüchtlinge und Integration des Landes Nordrhein-Westfalen hat den Aufbau des Portals gefördert.

Das Portal bietet unter anderem Informationen zu rechtlichen Regelungen, zum Beispiel zu Kinderrechten, Rechten gegenüber den Krankenkassen oder dem Personenstandsrecht. Außerdem enthält es weiterführende Links, Hinweise auf Kinderbücher, Arbeitsmaterial und einführende Texte in das Thema.

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„Intergeschlechtliche Menschen verbinden mit Krankenhäusern und Arztpraxen oft Er­inne­rungen an Herabwürdigung und Desinformation“, heißt es auf dem Portal. Manche hätten dort Untersuchungen und Vermessungen ihres Körpers erleben müssen, die nicht durch ein individuelles Therapieziel begründet gewesen seien. Manche intergeschlecht­liche Menschen versuchten Arztbesuche zu vermeiden, weil sie fürchteten, retraumati­siert zu werden.

„Ein wichtiger Teil ist die Sichtbarmachung von intergeschlechtlichen Menschen“, so Pro­jektmitarbeiterin Anike Krämer. „Daher versammeln wir auf dem Infoportal auch Videos, Blogs oder Texte von intergeschlechtlichen Menschen.“ Die Seite ist auf Deutsch, Englisch und Türkisch und in Teilen in leichter Sprache verfügbar.

Neuer Hirnschrittmacher soll Zwangsstörungen lindern

Die Technik für die Tiefe Hirnstimulation wird ständig weiterentwickelt: Ein neues System sendet jetzt nicht nur, sondern liest auch Signale.

Ein neuartiger Neurostimulator, der nicht nur Signale aussendet, sondern auch Signale des Gehirns lesen und entsprechend darauf reagieren kann, kommt jetzt bei einer am Uniklinikum Regensburg (UKR) behandelten Patientin mit Zwangsstörungen zum Einsatz. Bei dem System handelt es sich um den Percept™ PC Neurostimulator von Medtronic. Das Unternehmen hat im Januar 2020 für dieses System für die Tiefe Hirnstimulation (THS) mit „BrainSense-Technologie“ die CE-Kennzeichnung erhalten.

Die 36-jährige Patientin leide seit fast 20 Jahren an der Zwangsstörung, berichtet das UKR. Sie müsse zwanghaft alles hinterfragen, besonders sich selbst, und spüre Unsicherheit, Angst und einen immensen inneren Druck. Seit einigen Jahren könne sie auch ihren Beruf in der Sozialarbeit nicht mehr ausführen, so sehr beeinflusse sie die Erkrankung.

Gehirnaktivität wird aufgezeichnet

Hirnschrittmacher werden seit etwa zehn Jahren für die Therapie bei Zwangserkrankungen eingesetzt. Die konventionellen Modelle geben dabei aber nur Signale an das Gehirn ab, erinnert das UKR in seiner Mitteilung. Die neue Variante misst auch aktiv die Gehirnaktivität, zeichnet diese auf und kann bei bestimmten Signalen gezielt Impulse abgeben.

„Momentan befinden wir uns in der Lernphase“, wird Professor Berthold Langguth zitiert. Langguth ist Chefarzt im Zentrum für Allgemeinpsychiatrie II der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg am medbo Bezirksklinikum.

Die Patientin trage ein Gerät bei sich, das mit ihrem Smartphone verbunden ist. „Innerhalb einer App kann sie so ganz einfach täglich oder auch mehrmals am Tag ihren aktuellen psychischen Zustand eingeben. Der Schrittmacher zeichnet dann die entsprechende Gehirnaktivität auf“, erklärt Langguth.

System wird jetzt justiert

Die Daten werden dann nach etwa sechs Wochen ausgewertet und der Hirnschrittmacher individuell auf die Gehirnaktivität der Patientin eingestellt. „Diese Justierung ist äußerst komplex. Schon eine minimale Abweichung der Stimulation durch den Schrittmacher kann zu unerwünschten Nebeneffekten wie beispielsweise einer Verstärkung des Angstgefühls führen“, so Langguth in der UKR-Mitteilung. Es könne deshalb bis zu einem Jahr dauern, bis alle Elektroden des Schrittmachers richtig eingestellt seien und die individuell für die Patientin besten Signalkonstellationen gefunden seien.

Sollte sich herausstellen, dass der Schrittmacher nicht den gewünschten Erfolg bringt, könne das System jederzeit deaktiviert werden und auch die operative Entfernung des Gerätes sei möglich.

Bundeswehr: Einsatzbedingte psychische Erkrankungen weiterhin hoch

Die Anzahl der Soldaten, die sich wegen einer einsatzbedingten psychischen Erkrankung erstmals in fachärztliche oder psychotherapeutische Behandlung begeben haben, bewegt sich weiterhin auf hohem Niveau. Das geht aus dem 61. Jahresbericht des Wehrbeauftragten des Bundestages hervor, der heute in Berlin vorgestellt wurde.

„Gerne würde ich über durchgreifende Verbesserungen der Bedingungen für den Dienst berichten, aber eine Trendwende ist noch nicht spürbar“, sagte Hans-Peter Bartels (SPD) zur allgemeinen Situation der Bundeswehr. Die Soldaten trugen immer wieder die glei­chen Sorgen vor: zu wenig Material, zu wenig Personal und zu viel Bürokratie.

Im Jahr 2019 litten dem Jahresbericht zufolge 982 Soldaten an einer einsatzbedingten psychischen Erkrankung. Die Zahl hat von 784 in 2017 über 867 in 2018 kontinuierlich zugenommen. Entsprechend stieg auch die Zahl der Neuerkrankungen von 274 in 2017 über 279 in 2018 auf 290 im Jahr 2019.

Die Zahlen zeigten, dass sich einsatzbedingte psychische Erkrankungen nicht kurzfristig therapieren lassen, sich eine Behandlung in der Regel über Jahre hinziehe. „Zu berück­sich­tigen ist auch, dass Traumatisierte oft erst mit mehrjähriger Verspätung in die Be­hand­lung kommen“, heißt es in dem Bericht.

Betroffene Soldaten werden überwiegend in den Sanitätseinrichtungen und Krankenhäu­sern der Bundeswehr behandelt. Dafür müssten aber „ausreichend Therapiekapazitäten vorhanden sein“, fordert der Wehrbeauftragte. Zahlen werden im Jahresbericht nicht ge­nannt, nur der Satz: „Jahr für Jahr klagen Betroffene über Defizite bei der personellen Besetzung der Bundeswehrkrankenhäuser mit Fachpersonal.“

Posttraumata bei Soldaten sind leicht rückläufig, dafür steigen Depressionen und Sucht. Um sie bestmöglich zu behandeln, sollten sich Niedergelassene mit dem militärischen Kontext vertraut machen oder mit dem Sanitätsdienst kooperieren. Mali und Afghanistan sind zurzeit die Hauptregionen, aus denen Soldaten mit einsatzbedingten posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) zurück nach Deutschland […]

Zur Prävention von einsatzbedingten psychischen Erkrankungen verweist Bartels auf die Regel, dass zwischen zwei Auslandseinsätzen immer eine einsatzfreie Zeit von fünf Mo­na­ten pro geleistetem Einsatzmonat liegen soll, um sich wieder vollständig in das „nor­male“ Leben integrieren zu können. „Es kommt immer wieder zur Umgehung dieser Re­gel, weil es von bestimmten Spezialisten zu wenige bei der Bundeswehr gibt“, heißt es im Jahresbericht. Das schaffe zusätzliche Probleme.

Mehr fachliche Unterstützung nötig

Neben der Behandlung von Soldaten mit einsatzbedingten psychischen Erkrankungen thematisiert der Wehrbeauftragte Bartels auch die Wiedereingliederung der Betroffenen in den Dienst als „wichtiges Element im Rahmen der Rehabilitation“.

Soldaten sollten Dienst leisten, sobald dies unter therapeutischen Gesichtspunkten mög­lich ist. Schwierig sei es jedoch oftmals, ein Umfeld zu finden, wo sich die Betroffenen entsprechend ihrer aktuellen Möglichkeiten sinnvoll einbringen könnten.

Zum anderen sei es für die aufnehmenden Dienststellen oft „eine Herausforderung“, die notwendige Betreuung zu gewährleisten. „Vorgesetzte und Kameraden brauchen mehr fachliche Unterstützung und Schulung zum Umgang mit psychisch Einsatzgeschädigten“, heißt es im Jahresbericht des Wehrbeauftragten.

REM-Schlaf-Verhaltens­störung neurologisch abklären lassen

Eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung (REM sleep behaviour disorder, RBD) sollte neurologisch abgeklärt werden, zum einen, weil sie behandelbar ist und zum anderen, weil sie häufig einer Parkinson-Erkrankung vorangeht. Darauf hat heute die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hingewiesen.

„Die RBD ist für Betroffene oft ein Tabuthema. Sie schämen sich und haben Sorge, als aggressiv oder unbeherrscht eingestuft zu werden. Ihnen – und oft auch dem Partner – ist nicht klar, dass eine Krankheit ursächlich für die nächtliche Aktivität ist“, sagte der DGN-Experte Wolfgang Oertel von der Universität Marburg.

Es sei wichtig, diese Tabus abzubauen und allgemein bekannt zu machen, dass es sich bei der RBD um ein Vorzeichen einer Erkrankung handele. „Betroffene sollten sich ihrem Haus­arzt anvertrauen, der sie bei Bedarf an einen Neurologen überweist, denn die RBD ist behandelbar“, betonte Oertel.

Zum Einsatz kommen beispielsweise Clonazepam, eine Substanz, die vor allem bei Epi­lep­sie eingesetzt wird und Melatonin, ein Hormon, das den Wach-Schlaf-Rhythmus steu­ert. Aber selbst, wenn die medikamentöse Therapie nicht anschlage, sei die Diagnose für viele Betroffene hilfreich. „Ihnen fällt ein Stein vom Herzen, wenn sie erfahren, dass ihr Leiden eine echte Erkrankung ist, sie nicht unnormal sind“, so Oertel.

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Außerdem sei mittlerweile bekannt, dass 80 Prozent aller Betroffenen mit einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung in den nächsten 15 Jahren an einer alpha-Synukleinopathie er­kranken werden. In dieser Erkrankungsgruppe stellt die Parkinson-Krankheit die häufigste Krankheit dar.

„Was für die Betroffenen zunächst wie eine Hiobsbotschaft klingt, denn eine Parkinson-Erkrankung ist auch heute noch nicht heilbar, hat zumindest einen positiven Aspekt: Durch die RBD erhalten Betroffene die Möglichkeit, sich mit der drohenden Parkinson-Erkrankung auseinanderzusetzen und frühzeitig mit einer Therapie zu beginnen“, so der Experte.

Darüber hinaus könnten die von der RBD Betroffenen hoffen, dass laufende Forschungs­anstrengungen neue Therapie-Verfahren finden und entwickeln würden, die das Fort­schreiten einer Parkinson-Krankheit verlangsamen. 

Spahn kündigt neues Digitalgesetz an

Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) will in den kommenden Wochen ein neues Gesetz zur digitalen Gesundheitsversorgung vorstellen. Wie Spahn heute dem Tagesspiegel sagte, soll das Gesetz festlegen, wie genau die geplante elektronische Pa­tienten­akte (ePA) ausgestaltet werden soll, die die gesetzlichen Krankenver­sicherungen (GKV) ab dem 1. Januar 2021 allen Mitgliedern anbieten müssen.

„Ich denke, dieses Gesetz wird in den nächsten Wochen kommen“, sagte Spahn. „Darin geht es dann insbesondere um Datenschutz. Also darum, welche Ärzte unter welchen Beding­ungen auf welche Teile der Patientenakte zugreifen können.“

Er sei überzeugt, dass die ePA, die die Kommunikation zwischen Ärzten untereinander und mit den Patienten erleichtern soll, wie geplant 2021 an den Start gehen werde. „Im ersten Schritt wird noch so mancher Arztbrief als PDF gespeichert werden“, sagte Spahn. „Im Laufe des Betriebs wird das System dann immer besser. Entscheidend ist, dass die Datensicherheit ab Tag eins gewährleistet ist.“

Spahn sagte, dass er sich demnächst mit Vertretern des Chaos Computer Clubs (CCC) zu­sammensetzen wolle. Dieser hatte kurz nach Weihnachten Sicherheitsmängel unter an­de­rem bei der Ausgabe von Arzt- und Praxisausweisen festgestellt. Diese Karten werden Voraussetzung für Ärzte sein, auf die elektronischen Patientenakten zuzugreifen.

Er erhoffe sich von den Gesprächen eine Verbesserung des Sicherheitsniveaus. Der CCC, so Spahn, solle „die elektronische Patientenakte dieses Jahr weiter auf die Probe stellen.“ Bis auf Weiteres würden weiterhin keine Arzt- und Praxisausweise ausgegeben. 

»Wie stark Psilocybin Depressionen lindert, kann man noch nicht beurteilen«

Nicht nur Forscher, auch Zulassungsbehörden setzen zunehmend Hoffnungen in Psilocybin als Mittel gegen Depressionen. Der Psychiater Torsten Passie hält den Ansatz für viel versprechend – bislang fehlen allerdings stichhaltige Belege.

Die US-amerikanische Zulassungsbehörde Food and Drug Administration (FDA) hat Psilocybin, dem halluzinogen wirkenden Stoff in den so genannten Zauberpilzen, unlängst den Status einer »breakthrough therapy« für Depressionen zuerkannt. Britische Forscher hatten in Studien aus den Jahren 2016 und 2018 gezeigt, dass eine zweimalige Gabe von Psilocybin im Abstand weniger Tage Depressionen erheblich lindern kann. Bei fast der Hälfte der Patienten verschwanden die Symptome für drei bis sechs Monate. Je intensiver die psychedelische Wirkung war, umso stärker war der Effekt. Man vermutet, dass Psilocybin zu einer Art »Reset« im Gehirn führte.

»Spektrum.de« sprach zu der Entscheidung der FDA mit Torsten Passie, Professor für Psychiatrie und Psychotherapie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Er hat die einzige deutsche Psilocybin-Studie der vergangenen 20 Jahre durchgeführt. Seit 30 Jahren erforscht er Psychedelika als Heilmittel bei psychischen Erkrankungen, darunter neben Psilocybin auch LSD, Ketamin und MDMA (Ecstasy).

»Spektrum.de«: Herr Passie, was bedeutet die Anerkennung als »breakthrough therapy«?

Das bedeutet, dass die Entwicklung eines Arzneimittels ausdrücklich Priorität hat. Es wird dann aktiv geprüft, wie man seine Entwicklung erleichtern und beschleunigen kann. Außerdem wird die Kommunikation zwischen Behörden und Entwicklern effektiver, was Abstimmungen erleichtert. Wichtig ist auch, dass die Behörde mit dieser Anerkennung signalisiert, dass es sich um eine viel versprechende Therapieoption handelt.

Waren Sie von der Entscheidung der FDA überrascht?

Ein bisschen schon. Ich hätte statt Psilocybin eher auf MDMA gesetzt, besser bekannt als Ecstasy. Daran wird schon seit 30 Jahren geforscht, und es hat 2016 ebenfalls eine Anerkennung als »breakthrough therapy« erhalten. Man setzt es für die Behandlung von Posttraumatischen Belastungsstörungen ein, mit wissenschaftlich gut belegten Ergebnissen. Zudem wurde nachgewiesen, dass sich die MDMA-unterstützte Psychotherapie gefahrlos anwenden lässt.

Wie und wie effizient Psilocybin bei den dadurch unterstützten Therapien von Depressionen wirkt und ob es hinreichend sicher ist, muss noch bewiesen werden. Entsprechende Studien werden zurzeit durchgeführt.

Welche Studien gibt es zur Therapie mit Psilocybin?

Es gab Studien in den USA und der Schweiz an Patienten mit Ängsten und Depressionen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen. Die Resultate waren sehr gut. Untersucht wurden Menschen, die sich auf Grund einer bedrohlichen körperlichen Erkrankung in einer inneren Notlage befanden – ohne dass eine eigentliche psychische Erkrankung bestanden haben muss. Oft ging es um Krebs.

So etwas ist schwer auszuhalten, und die Betroffenen geraten in Angst vor dem Tod und verkrampfen sich innerlich. Sie tendieren dazu, sich zu isolieren und dämpfende Psychopharmaka zu nehmen, um Ängste zu lindern. Bei solchen Patienten kann die ein- oder zweimalige Gabe von Psilocybin beziehungsweise LSD Vertrauen und Öffnung erzeugen wie auch ganz neue Perspektiven auf ihre Situation eröffnen – und damit die psychischen Symptome erheblich vermindern.

Diese Situation ist nicht ohne Weiteres mit der eines Patienten vergleichbar, der seit Jahren unter Depressionen leidet. Da gibt es keine plötzliche Notlage, vielmehr beruht die Erkrankung meist auf strukturellen inneren und äußeren Problemen: Jemand hat typischerweise in seinem Leben schwere Phasen durchlebt, ist vielleicht durch längerfristige und aktuelle Probleme belastet. Sein Denken, Fühlen und Handeln entwickelten sich dadurch oft über lange Zeit in eine bestimmte Richtung, die dann in eine Depression mündeten. Jemanden da herauszubekommen, ist schwieriger und langwieriger. Mittel der Wahl ist in diesem Fall fast immer eine länger währende Psychotherapie.

Reset im Gehirn

In Bildgebungsstudien entdeckten Wissenschaftler, dass die funktionelle Konnektivität – also die Art und Weise, wie die Hirnareale bei der Lösung von Aufgaben, aber auch im Ruhezustand zusammenarbeiten – bei Menschen mit einer Depression stark eingeengt ist. Psychedelika scheinen hingegen generell die funktionelle Konnektivität »aufzubrechen«, indem sie viel mehr und ganz andere Konnektivitäten hervorrufen.

Auch bei Patienten mit einer Depression brechen Psychedelika die eingeengte funktionelle Konnektivität auf, vermuten Forscher, und ermöglichen so neue Sicht- und Empfindungsweisen. Dazu gehören typischerweise neue Einsichten in innere und äußere Situationen sowie ein umfassendes Verbundenheitserleben.

Man kann die Ergebnisse also nicht einfach übertragen. Wie ist das mit den Psilocybin-Studien des britischen Neuropsychopharmakologen David Nutt vom Imperial College London zur Behandlung von Depressionen?

Nutts Gruppe hat eine zweimalige Gabe von Psilocybin im Abstand von sieben Tagen bei Patienten mit Depressionen untersucht. Dies allerdings nicht in einer Studie mit einer Placebo-Kontrollgruppe, sondern allen Patienten wurde Psilocybin verabreicht. Nur im Vergleich mit einer Kontrollgruppe, die nicht oder anders behandelt wurde, lässt sich die Wirksamkeit einer Behandlung zweifelsfrei nachweisen.

Nach der Psilocybin-Behandlung haben sich die Symptome reduziert – über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten.

Wenn man sich lediglich die Mittelwerte aller Patienten zusammen ansieht, scheint das zu stimmen. Betrachtet man aber die individuellen Verläufe der Patienten, dann werden zwei Dinge deutlich: Einige Probanden haben längerfristig profitiert, einige bloß für kurze Zeit und einige nur geringfügig. Daher kann man derzeit noch nicht beurteilen, wie stark der depressionslindernde Effekt tatsächlich ist.

Wie sah Ihre eigene Studie zu Psilocybin aus?

In den vergangenen 20 Jahren gab es in Deutschland lediglich mein Forschungsprojekt mit Psilocybin, das sich über mehrere Jahre erstreckte. Die Studie untersuchte in einem wohnlich gestalteten Umfeld Bewusstseinsveränderungen und kognitive Funktionen bei gesunden Probanden. Neben vertiefter Selbsteinsicht und mystischen Erlebnissen zeigte sich, dass nicht unerhebliche Belastungen wie zeitweilige Angstzustände, Realitätsverkennungen und Wahnideen auftreten können. Das mahnt zur Vorsicht. Daher würde ich viel Wert auf eine gute Ausbildung der Therapeuten legen. Diese sollte auch mehrere eigene Erfahrungen des Therapeuten mit Psilocybin beinhalten.

Aus Ihrer Sicht ist die Beweislage aktuell also noch recht dünn. Warum trifft die FDA dann jetzt eine solche Entscheidung?

Vor 20 Jahren dauerte die Entwicklung eines Medikaments von der ersten Studie bis zur Marktreife sieben Jahre, heute sind es 15. Das liegt an den immer anspruchsvolleren Vorgaben der Zulassungsbehörden, komplexeren Studien und höheren Kosten. Die FDA versucht daher mittlerweile, diese Prozesse zu beschleunigen. Die EMA, die Europäische Arzneimittelagentur, die für die Beurteilung und Überwachung von Arzneimitteln in Europa zuständig ist, möchte die Entwicklungszeiten ebenso verkürzen. Eine Möglichkeit dafür ist, aussichtsreichen Behandlungsmethoden eine Breakthrough-Anerkennung zu geben.

Benötigen wir denn so dringend neue Medikamente?

Absolut! Seit ungefähr zwei Jahrzehnten gibt es in der Psychopharmakologie keine neuen Medikamente, die eine Verbesserung für Menschen mit psychischen Erkrankungen gebracht hätten. So wurden beispielsweise in den vergangenen Jahren sieben Psychopharmaka beim Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) in Deutschland als innovative Medikamente vorgestellt. Doch für nicht eines davon ließ sich belegen, dass es besser ist als bereits vorhandene Arzneimittel. Die Neurochemie und -biologie des Gehirns sind offenbar so komplex, dass man sie nicht durch dauerhafte Gabe einzelner Wirkstoffe wieder »zurechtrücken« kann – wie man sich das bisher oft vorgestellt hat.

Somit können die Pharmakonzerne kein Geld mehr mit der Entwicklung neuer Wirkstoffe verdienen und haben sich deswegen seit zehn Jahren international aus der Entwicklung von Psychopharmaka zurückgezogen. Diese Entwicklung wird als »Krise der Psychopharmakologie« bezeichnet.

»Seit ungefähr zwei Jahrzehnten gibt es keine neuen Medikamente, die eine Verbesserung für Menschen mit psychischen Erkrankungen gebracht hätten«

Genügen die Antidepressiva, die schon auf dem Markt sind, also nicht? Ihre Verschreibungen haben sich ja laut Arzneiverordnungsreport 2018 von 2005 bis 2017 ungefähr verdoppelt.

Die meisten Antidepressiva wirken weniger gut, als man lange geglaubt hat. Sie haben viele Nebenwirkungen, und ihre nachgewiesenen positiven Folgen liegen genau genommen nur minimal über dem Placeboeffekt. Daher sehen viele Experten sie mittlerweile sehr kritisch – auch wenn sie noch immer, vor allem von Hausärzten, massenhaft verschrieben werden. Außer der Psychotherapie, die aufwändiger, aber gut als wirksam belegt ist, scheint es derzeit keine gute Alternative zu geben.

Könnten Behandlungen mit Psychedelika eine Alternative darstellen?

Ich denke schon. Damit würde allerdings auch ein Schwenk in Richtung einer neuen Art von Therapie einhergehen. Zu den nachgewiesenen Hauptwirkungen der Antidepressiva gehört, dass sich die Patienten weniger spüren. Ihr Gefühlsempfinden wird betäubt und reduziert. Die Patienten spüren folglich ihre Traurigkeit, Wut und Ängste, aber auch Freude und Sexualität deutlich weniger. Diese Gefühlsminimierung kann dabei helfen, bedrückende Situationen weiter zu ertragen, sei es in der Familie oder im Job. Es heißt aber nicht, dass ich Strategien finde, mit denen ich die Situation ändern kann, die diese Gefühle verursacht. Das wurde daher als »defensives Coping« bezeichnet: Ich nehme ein Mittel, durch das ich nur noch verringert wahrnehme, wie bedrückend und veränderungswürdig meine Situation ist.

Ist das bei der Behandlung mit Psilocybin anders?

Halluzinogene betäuben die Gefühle nicht, sondern aktivieren das Gefühlsleben. Dadurch fühlen die Patienten sehr intensiv und zugespitzt Ängste, Trauer, Wut ebenso wie Freude, Verbundenheit und Zuversicht. Das kann intensiv und beanspruchend für Patienten und Therapeuten sein, der Umgang damit ist nicht immer einfach.

»Halluzinogene aktivieren das Gefühlsleben«

Die Gefühlsaktivierung führt jedoch viel eher dazu, dass sich wirklich etwas ändert. Dass ich vielleicht mit dem Chef rede, der mich so wütend macht, oder einen Coach einschalte, der mir hilft, mit meinen Beziehungen oder mir selbst anders umzugehen. Psilocybin fördert also ein aktives Coping. Dazu benötigen wir allerdings gut ausgebildete Therapeuten, die so eine gefühlsintensive sechsstündige Psilocybin-Sitzung meistern können. Eher als in der ambulanten Praxis sehe ich das deshalb in Klinken anwendbar. Dort verfügt man über Behandlungsteams, kann Pausen machen und ökonomischer in Gruppen behandeln.

Ohne Einbettung in eine begleitende Therapie geht es nicht?

In den letzten Jahrzehnten dominierte die neurobiologische Psychiatrie. Deshalb gibt es die Versuchung, psychotherapeutische und soziale Aspekte zu vernachlässigen und zu glauben: Wir schütteln das Gehirn mal ordentlich durch und erwarten dann, dass die Depression weggeht. Doch so einfach ist es nicht. Die Studie der britischen Kollegen hat gezeigt, dass eine Psilocybin-Gabe allein kaum wirklich dauerhafte Veränderungen bewirkt. Ich glaube: Erst wenn die Psilocybin-Gaben konsequent in eine psychotherapeutische Behandlung eingebettet werden, kann man den dadurch geöffneten Zustand maximal für innere und äußere Veränderungen nutzen – und damit richtig viel erreichen.

Wie kommt es, dass in Deutschland derzeit nicht mit Psilocybin geforscht wird?

Seit 2004 gibt es das neue Arzneimittelgesetz. Damit wurden die Hürden für Forscher denen für die Pharmaindustrie gleichgestellt. Das ist absurd, wenn man bedenkt, wie groß der Unterschied der jeweils zur Verfügung stehenden Finanzmittel ist. Leider sind seitdem experimentelle Studien mit jeglichen Pharmaka massiv erschwert und mit sehr hohen Kosten verbunden. Hatten wir bisher für einen Psilocybin-Versuch mit zwölf Versuchspersonen Kosten zwischen 5000 und 10 000 Euro, so sind wir heute bei hunderttausenden Euro. Das können selbst große Universitätskliniken nicht bezahlen.

Folglich hat man die Forschung an allen nicht unmittelbar lukrativen Pharmaka gestoppt, experimentelle Forschungsprojekte an Pharmaka gingen um etwa 80 Prozent zurück. Jene mit Halluzinogenen wurden sogar komplett eingestellt. Ohne diese engstirnigen Vorgaben wären wir in Deutschland erheblich weiter. So konnten wir 2008 eine LSD-Studie, für die alle Genehmigungen vorlagen, wegen genau dieser Probleme doch nicht durchführen. Andere EU-Länder wie Holland oder Spanien umgehen die Regelungen, indem sie Psychedelika nicht als Pharmaka, sondern als zu erforschende Freizeitdrogen behandeln. Die Engländer tun einfach so, als gäbe es die neuen Vorgaben nicht. Und die Schweizer, die seit Jahrzehnten führend auf diesem Gebiet sind, unterliegen nicht den EU-Richtlinien.

Zeigen die Pharmaunternehmen Interesse an dieser Forschung?

Nein, sie haben an Halluzinogenen kein Interesse. Antidepressiva verkaufen sich nach wie vor prächtig. Bei den Halluzinogenen geht es um Mittel, mit denen man eine Psychotherapie vertiefen und beschleunigen kann. Dadurch verabreicht man nur drei- bis fünfmal gezielt eine Dosis unter besonders geschützten Bedingungen. Das ist nichts, mit dem die Pharmaindustrie Geld verdienen kann – jedenfalls nicht im Vergleich zu Antidepressiva, die über Monate oder Jahre täglich eingenommen werden sollen. Außerdem kann man die Halluzinogene, die bereits in den 1960er Jahren in der Psychotherapie angewandt wurden, heute nicht mehr patentieren lassen.

Wie sehen Sie die Aussichten auf eine Zulassung von Psilocybin in den USA, in Deutschland und in den Nachbarländern – auch im Vergleich zu anderen Halluzinogenen?

Wegen der Krise der Psychopharmakologie richten sich aktuell große Hoffnungen auf den therapeutischen Einsatz von Halluzinogenen. Nicht nur für Depressionen, sondern auch bei Angsterkrankungen und in der Traumatherapie. Ob man Psilocybin so schnell als Medikament wird entwickeln können, beurteile ich etwas skeptisch, denn es ist noch viel zu erforschen. So machen Schweizer Wissenschaftler derzeit eine Studie mit Psilocybin bei Depressiven, in der zahlreiche Faktoren der Behandlung variiert werden, um ein optimales Vorgehen herauszufinden. Dadurch können wir lernen, wie oft Psilocybin verabreicht werden sollte, in welcher Dosis und wie viel Psychotherapie idealerweise dazugehört.

Bis das fundiert ergründet ist, dauert es noch etwas. Realistischer ist die Zulassung von MDMA schon in den nächsten Jahren. Auf Grund der längeren Vorlaufzeit liegt zur MDMA-unterstützten Psychotherapie eine Vielzahl von Studien vor. Eine entsprechende Therapeutenausbildung wurde bereits vor Jahren von der FDA anerkannt.

Wenn es gut läuft, könnte es schon in den nächsten Jahren zu einem Boom all dieser neuen Therapieoptionen kommen. Das hängt jedoch auch davon ab, ob die psychiatrische Profession sich für diesen Richtungswechsel öffnen kann: von der medikamentösen Gefühlsminimierung hin zum therapeutischen Umgang mit einer aktivierten Gefühlswelt.